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1、扁桃体恶性肿瘤病人的护理难点及对策【概述】扁桃体恶性肿瘤为口咽部常见恶性肿瘤，发病原因尚不清楚。鳞癌最为常见，其次为恶性淋巴瘤。扁桃体恶性肿瘤好发于5070岁，病人常有嗜烟酒习惯。如果发生于较年轻的非嗜烟酒者，肿瘤往往呈侵袭性生长，生存率亦差。临床表现为咽部不适，异物感，一侧咽痛，吞咽时较明显，晚期咽痛加剧，引起同侧反射性耳痛，吞咽困难，呼吸困难，说话含糊不清等。同侧颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬。对于本病，应按病变范围及病理类型采取不同的治疗措施。恶性淋巴瘤、未分化癌、病变范围广的高分化鳞癌采用放射治疗，加化疗及免疫治疗。对早期扁桃体癌可行扁桃体切除术，伴有颈部淋巴结转移者，同时行颈部淋巴结清
2、扫术，术后辅以放疗及化疗等。扁桃体恶性肿瘤在早期症状轻微，缺乏特异性，较易误诊。对单侧或双侧扁桃体肿大、充血、变硬，或疑有慢性扁桃体炎或扁桃体周围炎，经正规抗感染治疗无好转者，均应警惕本病。对怀疑扁桃体恶性肿瘤者，若局部活检无法切取深层组织，可行患侧扁桃体切除术，有利于病理检查。对于颈部浅表淋巴结肿大要重视，不要忽视全面体格检查，浅表淋巴结肿大是恶性淋巴瘤的最常见症状，尤以颈部为多。【护理难点及对策】一、术前护理难点及对策难点1术前护理评估与风险预测解析：为了保证手术的顺利与安全，术前应评估病人是否合并高血压、糖尿病等全身系统性疾病，有无因口腔局部溃疡、炎症感染而出现发热、血象异常等。术前及时
3、准确的护理评估为医生掌握手术时机和选择术式提供第一手临床资料。同时给予积极的有针对性的护理干预，以确保手术顺利进行。对策：1 .评估病人有无高血压、糖尿病、肺心病、肺结核、肝炎等系统性疾病史，并做好入院护理评估记录。特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查。2 .了解合并有系统性疾病的病人以往治疗用药及疗效，评估病人现状并及时与主管医生沟通，采取相应的干预措施。3 .积极做好健康宣教：告知病人术前准备内容，指导其进行呼吸功能训练，监测生命体征及血糖，行饮食及口腔卫生指导，嘱咐劳逸结合，预防感冒等。难点2病人心理状态的评估及护理干预解析：扁桃体恶性肿瘤对病人的心理造成很大的打击。手术对组织
4、器官可能造成毁坏，放、化疗后产生不良反应，使病人生命质量下降，生活和工作能力丧失。病人多表现为忧心忡忡、紧张、恐惧，并伴有明显的睡眠障碍及食欲下降。因此，应及时评估病人的心理状态，适时护理干预，使病人以最佳的心理状态接受手术。对策：1.确立适当期望值。了解病人及家属对疾病的认知、对手术的期望，提供相关信息，落实健康宣教，以矫正病人的不正确认识，使其确立适当的预期。2 .示范与脱敏。讲解术前准备内容、手术方式及过程、术后可能出现的不适反应；介绍同类疾病的病人康复状况，或请康复中的病人现身说法，以逐渐消除病人对手术的异常恐惧。3 .帮助建立积极应对方式。(1)术前教病人学会有效咳嗽、咳痰等保持术后
5、呼吸道通畅的方法。(2)学会深呼吸及腹式呼吸应对紧张及疼痛等不适。(3)准备纸笔或写字板应对术后交流障碍。(4)训练床上使用便器应对术后排便方式的改变。4 .随时关注病人的心理状态，及时予以心理疏导，帮助病人及家属树立战胜疾病的信心。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，56岁，因“右侧扁桃体恶性肿癌”住院，在全麻下行“右侧扁桃体肿瘤切除+右颈淋巴结清扫十胸锁乳突肌皮瓣修补术”。术后第1天，病人神志清楚，精神差，半卧位，经鼻咽通气管吸氧2Lmin,血氧饱和度95%,持续镇痛泵镇痛。张口呼吸，鼻腔及口腔内分泌物多，带血，咳痰无力，口腔内修复的组织皮瓣颜色正常，颈部伤口敷料包扎好，颈侧留置密闭式
6、负压引流盒，引流出血性液体约IoOnI1。鼻饲管固定、通畅，管饲流质饮食后无恶心、呕吐。难点3呼吸道的管理及预防呼吸道梗阻的发生解析：全麻插管对病人呼吸道黏膜的损伤、扁桃体及肿瘤切除后咽腔组织的反应性肿胀、颈部淋巴结清扫后敷料加压包扎等易致咽腔变窄，使病人呼吸道梗阻的发生率较高。因此，部分病人术中需同时行预防性气管切开。对策：1.安置适当的体位。（1）对于麻醉尚未清醒的病人，应保持去枕平卧，头偏向一侧，预防舌后坠堵塞呼吸道，防止口腔分泌物及呕吐物导致误吸。（2）全麻清醒以后，病人应保持头高位或半卧位。2 .保持鼻咽或口咽气道通畅。在病人拔除气管插管后，常安置口（鼻）咽通气管，避免舌后坠，以利于
7、抽吸分泌物及氧气吸入。护士应经常检查通气管是否通畅、在位。向病人及家属做好健康宣教，取得配合，预防其自行拔除。3 .密切观察创口有无活动性渗血、口咽腔组织肿胀情况、有无咯血及呕血现象，嘱病人及时轻轻吐出口中分泌物，勿咽下。4 .行气管切开的病人，气管切开常规护理，气管切开护理见第四章第六节的相关内容。难点4负压引流的单向封闭无菌管理与引流物的观察解析：扁桃体肿瘤切除联合患侧颈淋巴结清扫术的病人术后常规留置一次性负压引流管。目前采用密闭式负压引流盒进行负压引流，并保证负压引流的有效、通畅。引流液的量、颜色、性状等是评估切口渗血渗液、伤口愈合情况以及有无切口感染的重要指标。对策：1.妥善固定，保持
8、有效引流。(1)向病人及家属宣教安置引流管的作用及注意事项，避免引流管脱落、压迫或扭曲折叠，提高其认知及自护能力，预防非计划拔管的发生。(2)妥善固定好引流管及引流盒，做好管道标识。(3)密切观察引流盒有无胀气现象，若有，提示负压引流失效，应重新恢复负压状态，必要时通知医生及时处理，以保持压力相对稳定，连续不间断负压吸引。(4)适时更换引流盒，注意仔细检查引流装置的密闭性，注意无菌技术操作。2 .观察及记录引流液情况。密切观察引流液的性质及量，并做好护理记录。一般术后引流液颜色由暗红变为深红，再变为淡红色，颜色逐渐变淡，引流量在12小时内不超过250mL。若引流液为乳白色，应考虑为乳糜漏(为术
9、中损伤胸导管所致)。若引流量在短时间或12小时内超过250mL,呈鲜红色，应考虑有创口出血。若无引流物流出或引流量甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管阻塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳影响引流效果。出现以上情况应立即通知医生，协助及时处理，落实健康宣教。3 .适时拔除引流管。依据伤口情况，一般在术后第3天，24小时引流量少于30mL时，医生即可拔除引流管，并行伤口加压包扎。拔除引流管后，护士应继续观察伤口肿胀及渗出液情况。难点5营养状态的评估及护理干预解析：扁桃体恶性肿瘤术后，局部创口疼痛，颈侧创口负压引流管及鼻饲管的刺激，对病人的进食影响很大，加上病人术后饮食选择受限，食欲变差，因而造
10、成病人营养摄入不足，出现营养不良、体重下降等表现。持续低营养状态将导致病人机体免疫力差，影响术后创口及身体功能的恢复。对策：1.术后及时评估病人营养状态及进食状况，关注病人的实验室检查结果。根据营养评估结果，与医生沟通，请营养师会诊，配合营养师拟定营养食谱。4 .关注病人进食情况。(1)术后安置胃管期间，定时管饲营养师配置的流质饮食，并注意观察有无不良反应，根据具体情况协助营养师进行适时调整。必要时增加两餐之间果汁、蔬菜汁、各类汤汁管饲，保证蛋白质、维生素的充分摄入。(2)术后可经口进食时，鼓励病人进食，少量多餐。若进食困难可用汤匙喂入口中，使流质慢慢吞下，进食后可饮适量温开水，再用生理盐水或
11、漱口液漱口，保持口腔卫生。5 .对于鼻饲营养或口服营养摄人不足的病人，遵医嘱通过静脉补充营养物质，促进病人康复。在静脉输注营养液的过程中，应加强观察有无不良反应，保证输注通路顺畅、穿刺部位无渗出及红肿等，发现异常及时处理。难点6口腔清洁的持续维护解析：扁桃体恶性肿瘤病人术后由于口腔内有伤口，口腔的自洁功能受到破坏，加上病人及家属对保持口腔清洁认知不足,依从性较差，病人往往不能有效地清洁口腔。口腔的清洁关系到病人修复皮瓣的成活及伤口的恢复，因此，必须重视病人的口腔护理。对策：1.落实健康宣教，向病人及家属宣教口腔清洁的必要性，提高其依从性。6 .术后常规予以口腔护理23次/天。7 .指导并协助病
12、人用漱口液或生理盐水或3%艾利克50mL加0.9%氯化钠50OnIL含漱，每34次/天，尤其是在进餐后。8 .张口困难者可采用注射器抽取漱口液进行口腔冲洗，23次/天。注意冲洗时漱口液应从白齿处注入，嘱咐病人将漱口液含在嘴里12分钟，并适度活动口腔使漱口液流动，以充分清洁口腔，然后轻轻吐出，必要时可借助吸引器吸出，避免病人发生误吸、呛咳。行气管切开的病人，冲洗口腔前可先将气囊充气，冲洗完口腔后将气囊放气，这样可有效预防误吸及呛咳。9 .术后1周后可酌情指导病人使用软毛牙刷刷牙，嘱其注意动作轻柔，避免损伤创口及牙龈。难点7出院后的延续治疗及自护知识宣教解析：扁桃体恶性肿瘤病人术后仍需要接受放疗及
13、化疗等综合治疗，以达到满意的治疗效果。然而，多数病人对出院后的复诊及继续治疗相关事宜表现出焦虑、无助，担心放疗和化疗的不良反应。因此，做好病人及家属健康宣教，提高其自护能力非常必要。对策：1 .在计划出院前23天就开始给病人及家属逐步行健康宣教，内容包括自护技能（气管切开护理、吸痰法、鼻饲法、雾化吸入法等）、饮食、活动与休息、用药、复诊、病历复印、出院办理、肿瘤科继续治疗的必要性等。2 .向病人及家属讲解到肿瘤科继续治疗的就诊流程。常规有两种方式：一是住院期间请肿瘤科医生会诊后等待转科治疗，二是出院后带上病理检查结果等相关资料到肿瘤科门诊就诊。讲解两种就诊的优缺点，协助病人及家属权衡利弊，确保
14、治疗的延续性。3 .向病人及家属讲解放疗可能出现的不良反应及应对方式。(1)放疗期间注意做好局部皮肤的护理，勿用肥皂、酒精等刺激性的洗液或消毒液清洁皮肤，应用温水轻轻擦拭。(2)放疗部位皮肤出现色素沉着、脱皮、发红、发痒等现象属正常反应，切勿抓挠、人为去除脱皮，勿擦护肤品，保持局部清洁即可。(3)贴身衣服以棉质的材料为宜，勿穿化纤类衣服。(4)保持口腔清洁湿润，多喝水，勤漱口，可适时用淡盐水漱口。(5)气管切开戴金属气管套管者，放疗前需更换为塑料气管套管，以免影响放疗效果。4 .向病人及家属讲解化疗可能出现的不良反应及应对方式。(1)化疗期间注意保暖，预防感冒。建议外出戴口罩，并注意保持口罩的
15、清洁卫生，污染后随时更换。(2)化疗可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，注意饮食清淡，多样化，保证营养均衡，少量多餐。(3)化疗可引起头发脱落，化疗结束后头发会重新生长出来。建议选择戴假发或帽子。5 .嘱咐病人出院后要保持情绪稳定，适时锻炼身体，如散步、打太极拳或练瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。6 .采用互动式的健康宣教模式向病人及家属行健康宣教及自护技能指导。责任护士让病人或家属简要复述前一天做的健康宣教内容，必要时补充及多次反复交代，直到家属或病人掌握为止。7 .加强与病人及家属的交流，及时解答病人的疑问，指导发现的问题等。【知识拓展】扁桃体恶性肿瘤并发大出血的预防治疗方法目前，扁桃体恶
16、性肿瘤主要采用手术、放疗及化疗相结合的综合性治疗方法。由于扁桃体居头颈部特殊的解剖部位，无论是手术还是放疗都可能出现并发症。常见并发症有黏膜干燥、张口困难、下颌骨放射性坏死、手术后伤口感染、颈动脉破裂大出血。扁桃体的动脉血供主要来自颈动脉的分支，主要为腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉扁桃体支。多数病人经放疗后有张口受限，组织较脆，出血时不易缝扎出血点，且压迫止血效果不明显。病人大多出血多且较急，行颈外动脉结扎风险及创伤较大，病人多不能耐受。现随着放射介入学科的不断发展，行选择性介入检塞治疗，疗效确切，创伤小，术后恢复快，不失为治疗扁桃体恶性肿瘤大出血的一种值得推广的好方法。
