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1、支气管扩张患者中西医诊疗要点支气管扩张是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔形成不可逆性扩张，变形。本症多数为获得性，多起病于童年及青年时麻疹、百日咳后的支气管炎，迁延不愈的支气管肺炎等。主要临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的应用等，本病已明显减少。但是本病一旦形成则反复发作，迁延难愈。本病与中医肺络张”相类似，根据其临床特点，可归属于中医“咳嗽”“咯血”等病证范畴。由于外邪侵袭于肺,损伤血络，以致肺失清肃，血溢脉外；肝火犯肺，引动内伏之
2、痰湿故表现为咳嗽、咳大量脓痰、咯血。（一）西医【诊断要点】1.病史多数患者在儿童时期有百日咳、麻疹和久治不愈的支气管肺炎病史。一些支气管扩张患者可能伴有慢性鼻窦炎或家族性免疫缺陷病史。2 .症状慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复咯血及同一部位肺部感染。3 .体征早期或干性支气管扩张者可无异常体征，病变严重或继发感染时肺部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。病程较长的可有发缙、杵状指(趾)。并发肺气肿、肺心病等体征。4,检查(1)影像学检查(后前位胸部X线片、CT或HRCT)：早期可见病变区肺纹理增多、增粗现象。支气管柱状扩张典型表现是轨道征，囊状支气管扩张典型的改变为卷发阴影，表现为粗乱
3、的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影,感染时阴影内有液平面。(2)支气管碘油造影：可见支气管呈囊状、柱状扩张以及混合型扩张，不仅可确诊，还可了解病变的类型和分布范围，对决定是否手术切除，切除的范围等有肯定的意义。(3)痰液检查：痰涂片革兰染色检查和培养分离细菌并做药敏试验，对抗菌药物的选择及提高疗效具有指导意义。痰培养可检出各种病原菌，常见者为铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及其他革兰阴性杆菌。(4)纤维支气管镜检查：可发现支气管阻塞的原因、出血部位，对病因和定位诊断及治疗均有意义。(5)其他检查:血常规检查若见白细胞计数和分类升高，提示支气管扩张患者存在急性细菌感染。
4、【治疗原则】1 .一般治疗根据病情轻重，合理安排休息。合并咯血时，应卧床休息。平时应避免受凉，劝导戒烟，每年应定期接种流感疫苗和(或)肺炎链球菌疫苗，或使用一些免疫调节剂，如卡介苗多糖核酸等，预防呼吸道感染。反复长期感染、反复咯血而身体虚弱者应加强营养。对合并的鼻窦炎等应进行根治。缺氧患者应行氧疗。2 .药物治疗主要应加强引流排痰、预防感冒，必要时辅以适当的抗菌药物。【治疗方案】1 .控制感染临床可根据痰培养及药敏试验选用合适抗生素。目前主要是铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及其他革兰阴性杆菌，往往混合厌氧菌感染。鉴于目前支气管扩张患者痰培养中铜绿假单胞菌多见，故在经验用
5、药时抗生素应选择具有抗假单胞菌活性的药物。如头抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他嗖巴坦、头抱他唳、氨曲南、氟喳诺酮类药物、氨基甘类药物及碳青酶烯类抗生素等。2 .保持气管通畅，积极排出痰液(1)体位引流：由于扩张的支气管丧失弹性，且支气管黏膜纤毛上皮破坏，使纤毛活动受损，痰液不易排出，体位引流能促使痰液排出，体位引流是根据病变的部位采取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，以利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流23次，每次1530分钟。引流前用生理盐水雾化吸入，使痰液变稀薄，更有利于体位引流。(2)纤维支气管镜吸引痰液：如体位引流痰液仍不能排出，可经纤维支气管镜吸痰,必要时可
6、局部滴人抗生素。如氨基昔类及林可霉素。(3)祛痰药使用:祛痰药可痰液变稀，黏稠度降低，易于咳出，或者加速黏膜纤毛运动，加速痰液的排出。临床上运用的主要有氨溟索，可口服或者静脉给药，如稀化黏素、复方甘草合剂等。(4)支气管扩张药使用：部分病例由于气道敏感性增高或支气管的刺激，或出现支气管痉挛，影响痰液的排出，可使用支气管扩张药，如口服缓释茶碱、B2受体激动药，或者雾化吸入B受体激动药和M受体阻滞药，如沙丁胺醇(万托林)溶液0.5lmL异丙托溟铁爱全乐溶液l2ml加入5ml生理盐水中雾化吸入,每日34次。3 .治疗咯血(1) 一般治疗：咯血时，患者应安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静药、止
7、咳药。中等或大量咯血时应严格卧床休息,取侧卧位。年老体弱，肺功能不全者，慎用镇静药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。(2)止血药：通过改善凝血机制，毛细血管及血小板功能而起作用，实际上临床常见的咯血并非或不完全是上述病因，故其疗效不确切。如氨基已酸、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)、血凝酶(立止血)、维生素K等。但安络血减少毛细血管渗血方面有确切疗效。(3)垂体后叶素：具有强烈的血管收缩作用。大咯血时可以IOU溶于2040ml葡萄糖溶液中直接静脉缓推脉注，然后用1020U溶于250500l液体或微泵维持。对冠心病、高血压、妊娠、慢性腹泻患者慎用。(4)血管扩张药：这
8、类药物可以扩张血管降低肺动脉压及肺毛细血管楔压，减少血流量。如酚妥拉明（立其丁）、硝酸甘油，可以与垂体后叶素合用，减少垂体后叶素的副作用，且增加疗效。（5）支气管动脉栓塞术：对于中等量以上顽固性咯血，药物治疗不佳者，可以行经选择性支气管动脉造影，明确病变的支气管动脉，采用明胶海绵等将病变动脉全部栓塞。4 .手术治疗反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，尤其局限病变反复发生威胁生命的大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可根据病变范围做肺段或肺叶切除。但根据术后随访，发现有10%40%的患者咯血及感染等支气管扩张症状再发，其原因可能是由于术前对一部分扩张支气
9、管漏诊所致，但也有一部分病例是术后残存支气管因扭曲、移位导致引流不畅而新产生支气管扩张，因此手术应严格掌握适应证。（二）中医【病因病机】本病病位在肺，痰湿，火热，瘀血是其主要病理因素。而正气虚弱是外感六淫之邪反复侵袭的内因，也是发病的根本原因。本病因正气虚损，致痰湿留伏于肺，若再次感受外邪，或肝火犯肺，引动内伏之痰湿，致肺气上逆而出现咳嗽、咳吐脓痰；热伤血络，则见痰中带血或大咯血；久病入络或离经之血不散而形成瘀血，又可成为新的致病因素。本病从邪热犯肺到形成肺络损伤，是一个慢性渐进过程，因此，该病具有本虚标实，虚实夹杂的病机特点，主要以肺脾两虚为本，外邪侵袭为标。本病初起时病位在肺，继之可渐及肝
10、脾，久之可累及心肾，导致病情反复发作，迁延难愈，使正气日渐耗损，因此晚期易见喘促、虚劳等变证。【辨证论治】1.辨证本病的辨证要点主要在于辨痰、辨血和辨舌。(1)辨痰：应从痰色、痰量等方面进行辨别。本病反复发作是其特点，咳嗽、咳痰均长期存在。如咳嗽轻，咳痰量少，痰色不黄，为肺热不重。如咳痰量多，质稠色黄或黄绿，为痰热壅盛。如咳嗽痰少，痰黏稠难以咳出，或者干咳无痰，则为阴虚肺燥。(2)辨血:应从血的色泽、质地、量的多少进行辨别。血色鲜红、量多，质地黏稠者为血热证，实证。血色黯红，量少，或夹有血块，为有瘀血。(3)辨舌:舌质红或绛红，苔黄或苔黄腻者为痰热。舌质红少苔或无苔为阴虚火旺。舌质淡红而苔少或
11、无苔为气阴两虚。2.治则在急性发作期以清热解毒，降火凉血为其基本治疗大法。缓解期，则以养阴润肺、益气化瘀为主，助以清热化痰之法。(1)痰热蕴肺证主症：反复咳嗽，咳吐脓痰，痰中带血或大量咯血，重者有发热，咳脓臭痰，胸痛胸闷，口干苦，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳。处方：清金化痰汤合千金苇茎汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：黄苓IOg,山桅子10g,知母10g,桑白皮10g,茯苓15g,浙贝母10g,瓜萎10g,桔梗6g,陈皮6g,甘草3g,苇茎15g,慧茂仁20g,冬瓜子10g,桃仁10g。痰热较重，痰黄稠或黄绿者，加鱼腥草15g,金藻麦根15g,金银花IOg等清热解毒。胸
12、闷气逆，便秘者可加摹茄子10g,生大黄6g等泻肺通便。痰热伤阴，口干、舌红少苔或无苔者加南沙参10g,北沙参10g,天花粉10g,玉竹10g,麦冬15g等滋阴清热。咯血者加仙鹤草15g,紫珠草10g,侧柏叶30g,白茅根30g。(2)肝火犯肺证主症：咳嗽阵作，反复痰中带血或少量咯血，或大咯血不止，胸胁胀痛，烦躁不安，口干苦，大便干结，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。处方：泻白散合黛蛤散。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：青黛6g,海蛤壳15g,黄苓IOg,焦山桅子10g,牡丹皮10g,桑白皮10g,地骨皮10g,仙鹤草10g,花蕊石10g,藕节10g,生甘草3g。舌红口干
13、咽燥明显者，宜加生地黄15g,百合30g,沙参10g,麦冬15g等清肺润肺养阴。胸闷胸胀剧者可加瓜萎皮10g,夏枯草10g,广郁金IOg和络宽胸利肺。大便干结者，加生大黄IOg泻热通便。痰黄难咳者加金养麦根15g,金银花10g,鱼腥草15g,浙贝母15g,天竺黄IOg以加强清肺化痰之力。（3）阴虚肺热证主症：咳嗽日久，形体消瘦，痰少或干咳，咳声短促无力，痰中带血，血色鲜红，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉细数。治法：滋阴清热，润肺止血。处方：百合固金汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：百合15g,麦冬15g,生地黄10g,玄参10g,熟地黄10g,贝母15g,芍药10g,知母10g,黄苓10
14、g,白及10g,阿胶10g,花蕊石10g,墨旱莲10g,紫珠草10g,甘草3g。潮热甚者，加地骨皮10g,青蒿10g,白薇IOg以清虚热。盗汗明显者，加浮小麦10g,牡蛎15g以敛汗。咯血明显者，加侧柏叶15g,白茅根30g,花蕊石IOg等止血。(4)气阴两虚证主症：咳嗽咳痰少，痰色白，神疲乏力，自汗、易感、舌质淡红或胖有齿印，少苔或无苔，脉细或沉细。治法：益气养阴，清肺化瘀。处方：四君子汤合百合固金汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：太子参(党参)IOg,白术10g,惹茂仁20g,南北沙参各10g,黄芭10g,麦冬15g,百合15g,白芍10g,鲜石斛10g,芦根15g,黄苓10g,桑白皮
15、10g,桃仁10g,丹参10g,海蛤壳15g,浙贝母15g。咯血可去桃仁、丹参配桅子10g、阿胶10g、藕节15g清热凉血止血。若大量咯血，大汗淋漓者，急用独参汤，以防气随血脱。【中成药处方】1.裸花紫珠片2片/次，口服，3次/d。功效：消炎、解毒、收敛、止血；主治：细菌感染引起的炎症，呼吸道出血。2.百令胶囊5粒/次，口服，3次d0功效：补益肺肾，秘精益气。主治：久咳虚喘、慢性肾功能不全。(三)中西医结合【思路】虽然现代医学随着对本病发病原因和机制的了解，能及时采取抗感染，消除诱发因素等预防措施，本病的发病率已大为减少，但是本病一旦形成则反复发作，迁延难愈。治疗支气管扩张急性发作期西药占有主
16、导地位，但结合中医治疗能提高疗效。随着病情的缓解，中医从整体出发，调节机体的免疫功能，可以减少支气管扩张急性感染。1.支气管扩张的急性加重期，痰量增多，色黄绿，甚则有发热、气急、发缙等重症，此时继发细菌感染，治疗上西医有较大的优势，应以选用合适的抗生素，支气管扩张药的使用，纤维支气管镜吸痰，吸氧等。中医辅助治疗，辨证主要是痰热蕴肺，痰热伤阴。特别是痰热蕴肺者，加之抗生素的使用，均易伤及阴液，而此时肺热尚未完全清除（感染未完全控制），若处理不当，往往有可能再度出现急性复发，痰热伤阴者中西医结合治疗，能显著提高疗效。宜加入鱼腥草、桑白皮、野葬麦根、虎杖、蛤壳、浮海石、天竺黄等清热化痰类药以控制感染。对于
