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1、普外科门静脉高压患者的护理诊疗门静脉高压是指门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引起门静脉系统压力增高，出现脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血和腹腔积液等一系列表现的临床疾病。门静脉的正常压力为L272.35kPa(1324c11iH20),门静脉高压时，压力可高达2.94.9kPa。一、解剖概要门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成,其中约20%的血液来自脾。门静脉和腔静脉之间有4个交通支。1.胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合,流入上腔静脉。2 .直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛
2、管静脉吻合，流入下腔静脉。3 .前腹壁交通支门静脉(左支)的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。4腹膜后交通支在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。在以上4个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下都很细小，血流量也很少。二、发病机制根据门静脉血流受阻所在的部位，门静脉高压可分为肝前型、肝内型和肝后型三大类。肝内型门静脉高压又可分为窦前型、窦后型和窦型。在我国门静脉高压以肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化最为常见。门静脉高压形成后，可引起下列病理变化。1.脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，脾窦长期充血使脾
3、内纤维组织和脾中吞噬细胞增生,引起脾破坏血细胞的功能增强。临床上除有脾大之外，还有外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少。2 .静脉交通支扩张由于正常的门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，门静脉高压时，上述的四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。进食粗糙食物，或咳嗽、呕吐、用力排便、负重等因素会使腹腔内压骤然升高，可引起曲张静脉的破裂，导致上消化道大出血。其他交通支同样也会发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张会引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张会引起前腹壁静脉曲张。3 .腹腔积液腹腔积液的形成因素如下：门静脉压力升高。低
4、蛋白血症。淋巴液回流受阻。醛固酮分泌增多。三、辅助检查1 .常规检查脾功能亢进时，全血细胞计数减少，白细胞计数降至3109L以下，血小板计数减至(7080)XlO9/L以下。2 ,肝功能检查肝功能检查常表现为血浆白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。肝炎后肝硬化患者的血清转氨酶和血胆红素增高较血吸虫性肝硬化者明显。3 .影像学检查(I)B超检查：可了解肝脏和脾脏的形态、大小，有无腹腔积液及门静脉扩张。(2)食管吞锁X线检查：可发现食管和胃底静脉曲张的征象。在食管为专贝剂充盈时，曲张的静脉使食管黏膜呈虫蚀状改变；排空时，则表现为蚯蚓样或串珠状负影。(3)腹腔动脉(静脉
5、相)或肝静脉造影：可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。四、治疗原则以内科综合治疗为重点，但若发生食管-胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，严重脾大伴明显的脾功能亢进及由肝硬化引起的顽固性腹腔积液，常需利用外科手术治疗。手术方式有如下几种。1.门体分流术通过手术将门静脉系统和腔静脉连接起来，使压力较高的门静脉系统血液直接分流到腔静脉中，从而降低门静脉系统的压力。门体分流术存在的主要问题是门静脉系统向肝血流减少，会加重肝功能损害，未经肝处理的门静脉系统血液直接流入体循环，易致肝性脑病。2 .断流术通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。3 .脾切除术对严重脾大并发脾功能亢进者应作脾切除。脾切除
6、术对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化患者疗效较好。但脾切除后血小板迅速增高，有静脉血栓形成的危险。4 .顽固性腹腔积液的手术处理对于终末期肝硬化门静脉高压的患者，唯一有效的治疗方法是肝移植，即替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复正常。但目前临床尚难推广。其他方式还有腹腔-颈静脉转流术。五、护理评估（一）健康史了解患者有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史，有无长期大量饮酒史。（二）身体状况1 .脾大、脾功能亢进在门静脉高压早期即可有脾大，伴有程度不同的脾功能亢进。2 .呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂发生急性大出血，患者会呕吐鲜红色血液或排出柏油样便，甚至很快形成休克；由于肝功能损害致凝
7、血功能障碍，脾功能亢进致血小板减少，因此出血常不易自行停止；大出血同时可引起肝组织严重缺氧，易发生肝性脑病。3 .腹腔积液腹腔积液形成较多时患者表现为腹部膨胀,腹部能叩出移动性浊音。4 .其他常有消化吸收功能障碍或营养不良的表现，鼻与牙龈出血等全身出血倾向；还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。(三)心理-社会状况1 .患者对突然大量出血是否感到紧张、恐惧。2 .患者有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望。3 .家庭成员能否提供足够的心理和经济支持。4 .患者及家属对门静脉高压的治疗、预防再出血的知识的了解程度。六、护理诊断1 .体液不足与上消化道大量出血有关。2 .
8、体液过多(腹腔积液)与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。3 .营养失调、低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。4 .潜在并发症上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。5 .知识缺乏缺乏预防上消化道出血的有关知识。七、护理措施1 ,心理护理门静脉高压患者因长期患病，对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，会极度焦虑、恐惧。因此在积极治疗的同时，应做好患者的心理护理，减轻患者的焦虑，稳定其情绪，使之能配合各项治疗和护理。2 .预防上消化道出血(1)休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床
9、休息。(2)饮食：避免进食粗糙、带骨、带渣及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。(3)避免引起腹内压升高的因素：如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。3 .减少腹腔积液形成或积聚(1)注意休息：尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注。若有下肢水肿，可抬高患侧肢体以减轻水肿。(2)限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg(氯化钠L22.0g)内，输入液量约为100OmL少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头等。(3)测量腹围和体重：每日测腹围一次，每周测体重一次。标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量
10、。(4)按医嘱使用利尿药：如氨苯蝶唬，同时记录每日出入液量，并观察有无低钾血症、低钠血症。4 .改善营养状况，保护肝脏(1)加强营养调理：肝功能尚好者，宜给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。(2)纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血功能障碍者可输注新鲜血和肌内注射维生素K,改善凝血功能。血浆白蛋白低下者，可静脉输入白蛋白等。(3)保护肝脏：遵医嘱给予肌昔、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。5 .急性出血期的护理(1) 一般护理：绝对卧床休息。心理护理。口腔护理。(2)恢复血容量：迅速建立静
11、脉通路，输血、输液，恢复血容量，保证心、脑、肝、肾等重要器官的血流灌注,避免不可逆性损伤。宜输新鲜血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及预防肝性脑病。(3)止血：局部灌洗。用冰盐水或冰盐水加血管收缩药(如肾上腺素)，作胃内灌洗。因低温可使胃黏膜血管收缩，减少血流量，从而达到止血目的。药物止血。遵医嘱应用止血药，并观察其效果。严密观察病情。监测血压、脉搏、每小时尿量及中心静脉压的变化，注意有无水、电解质及酸碱平衡失调。(4)对放置三腔管者做好置管后的护理：三腔管压迫止血是食管-胃底静脉大出血的有效止血方法之一，护理参见本书相关内容。6 .分流术前准备除以上护理措施外，术前23日口服肠道不吸收
12、的抗生素，以减少肠道氨的产生，预防术后肝性脑病；术前1日晚做清洁灌肠，避免术后因肠胀气而致血管吻合口受压；脾-肾分流术前要明确肾功能是否正常。7 ,术后护理(1)病情观察：密切观察患者神志、血压、脉搏变化。胃肠减压引流和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多；应考虑是否发生内出血。(2)保护肝脏：缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等对肝功能有损害的药物。(3)卧位与活动：分流术后48小时内，患者取平卧位或15。低坡卧位，23日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。(4)饮食：指
13、导患者从流质饮食开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。分流术后患者应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、禁酒。8 .观察和预防并发症(1)肝性脑病：分流术后部分门静脉血未经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加上术前肝功能已有不同程度受损及手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝性脑病。若发现患者有神志淡漠、嗜睡、澹妄，应立即通知医生；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，以减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，以减少血氨的吸收。(2)静脉血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过60010o/L,立即通知医生，协助抗凝血治疗。应注意使用抗凝血药物前后的凝血时间变化。脾切除术后不用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。八、健康指导1 .保持心情舒畅，避免情绪波动而诱发出血。2 .指导患者合理安排活动强度，避免劳累和较重体力活动。3 .避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便等，以诱发曲张静脉破裂而出血。4 .注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。
