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1、请正反面打印在同一张A4纸上特殊事项销户提取住房公积金申请表住房公积金表申请人信息栏，由申请人填写姓名证件类型证件号手机号缴存状态口缴存口封存所在单位名称联名卡或北京住房公积金管理中心规定银行的储蓄账户联名卡卡号或北京住房公积金管理中心规定银行的储蓄账户账号申请销户提取事项：出境定居户口注销外籍、港澳台人员与单位解除劳动关系完全丧失劳动能力与单位解除劳动关系口在职期间判处死刑、判处无期徒刑或有期徒刑刑期期满时达到国家法定退休年龄个人信息核查授权、承诺书本人已知晓并同意销户后在京重新申请建立住房公积金的，须将销户时提取的住房公积金全部退回。现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）联网北京
2、市有关部门查询我本人相关信息，并将查询结果告知管理中心；查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；2 .将违规行为通报所在单位并对外公布；3 .将违规信息记入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；4 .自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；5,涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。口我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。申请人签字:单位信息栏，由单位经办人填写单位登记号:职工编号：单位经办人或申请人签字：
3、年月日审核意见，由审核人员填写初审意见复审意见对申请人提交的材料初审无误的在内打，否则打“X”：对申请人提交的材料复审无误的在内打um,否则打“X”：申请人出境定居户口注销：申请人出境定居户口注销：申请人户口注销证明原件及复印件外籍、港澳台人员与单位解除劳动关系：申请人户口注销证明原件及复印件外籍、港澳台人员与单位解除劳动关系：申请人身份证明（护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证）原件及复印件申请人完全丧失劳动能力与单位解除劳动关系：申请人身份证明（护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证）原件及复印件申请人完全丧失劳动能力与单位解除劳动关系：申请人身份证明原件及复
4、印件劳动部门出具的丧失劳动能力鉴定报告原件及复印件其他（请注明）申请人在职期间判处死刑、判处无期徒刑或有期徒刑刑期期满时达到国家法定退休年龄：申请人身份证明原件及复印件劳动部门出具的丧失劳动能力鉴定报告原件及复印件其他（请注明）申请人在职期间判处死刑、判处无期徒刑或有期徒刑刑期期满时达到国家法定退休年龄： 申请人身份证明原件及复印件 人民法院判决书原件及复印件 其他（请注明） 申请人身份证明原件及复印件 人民法院判决书原件及复印件 其他（请注明）经审核，符合提取条件的，在口内打，否则打“X”：经审核，符合提取条件的，在口内打，否则打“X”：符合提取条件不符合提取条件（请注明原因）：符合提取条件不符合提取条件（请注明原因）：初审人员名章：复审人员名章：初审时间：年月0复审时间：年月0转付至非联名卡银行屐户，需加管理部负责人名章管理部负责人名章：0审批时间：年月录入人员名章：日录入时间：年月*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。
