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1、肾上腺肿瘤患者治疗的健康教育肾上腺是体内重要的内分泌器官之一，腺体内不同组织细胞分泌不同的激素以维持人体正常的生理功能。因此，肾上腺的不同组织细胞发生病变会引起人体不同的病理状态。了解肾上腺的解剖和生理对于肾上腺疾病的诊断、鉴别诊断和治疗极为重要。一、肾上腺解剖人体肾上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外侧则与两侧肾的上内侧紧密贴近。肾上腺的形状酷似成年人微屈的末指，右肾上腺为三角形，左肾上腺为半月形。正常肾上腺重量约4g,表面呈棕黄色。肾上腺分内外两层，外层称皮质，起源于中胚层,占腺体的80%90%,内层称髓质，起源于外胚层。二、肾上腺内分泌生理(一)肾上腺皮质激素(1)糖皮质激素，以皮质醇为代
2、表。(2)盐皮质激素，以醛固酮为代表。(3)性激素，以脱氧表雄酮和雄烯二酮为代表。肾上腺皮质还可以生成很多中间产物，作用较弱的皮质激素及少量睾酮和雌激素。(二)肾上腺髓质激素儿茶酚胺(CateChOlamine,CA)。CA包括去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、肾上腺素(epinephrine,E)、多巴胺(dopamine,DA)o能合成和释放CA的组织有肾上腺髓质、交感神经末梢和中枢神经系统。肾上腺髓质分泌的CA中70%是E,30%为NE,交感神经末梢主要释放NE。中枢神经系统以分泌NE和DA为主。三、肾上腺肿瘤分类及诊断肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异
3、者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。肾上腺皮质肿瘤主要有皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺性异常综合征；肾上腺髓质肿瘤主要有嗜辂细胞瘤、恶性嗜密细胞瘤、神经母细胞瘤和神经节瘤。(一)肾上腺皮质肿瘤(1)皮质醇增多症：主要由慢性糖皮质激素增多导致的一组临床表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病倾向、性功能异常、月经紊乱、骨质疏松、多尿、高血压等。(2)原发性醛固酮增多症：由肾上腺皮质肿瘤分泌过多的醛固酮引起的高血压、低血钾临床症候群，并伴有异常的血浆醛固酮和尿17-羟类固醇，该症又称Conn综合征。高血压、低血钾和碱中毒三联症是原发性醛固酮增多症的特征性临床表
4、现。(3)肾上腺性征异常综合征：肾上腺皮质网状带增生或肿瘤产生过多的性激素可引起性征异常。临床上除性征异常外还出现皮质醇症、高血压、水肿等症状和体征。B超和CT检查是检测肿瘤的主要手段。(二)肾上腺髓质肿瘤(1)肾上腺嗜络细胞瘤：分泌儿茶酚胺的肾上腺髓质肿瘤称为嗜辂细胞瘤。大量释放肾上腺素和去甲肾上腺素，这些物质可以引起血管收缩、心跳增快，从而引起阵发性高血压，并伴有剧烈头痛，皮肤苍白尤其是脸色苍白，心跳过快，四肢及头部有震颤，出汗，无力，有时可有胸闷气急，恶心呕吐。(2)恶性嗜辂细胞瘤：恶性嗜辂细胞瘤占嗜辂细胞瘤的10%,临床上大多发现于腹腔内，通常存在转移灶，特别是骨转移。临床上除高血压外
5、，经常有出汗、焦虑、头痛、心悸，还可能存在甲状腺毒症和类癌症状。(3)神经母细胞瘤：神经母细胞瘤主要为肾上腺或交感神经节原始细胞的恶性肿瘤，为婴儿和儿童中仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤的最常见恶性肿瘤。腹部肿块是其主要临床表现,患儿经常呈慢性面容，有恶心、呕吐、食欲下降和腹泻等消化系统症状。(4)神经节瘤：临床少见，可发生于胸、腹部交感神经节，较少发生于肾上腺髓质。(三)非功能性肿瘤，包括转移瘤、血肿、囊肿等。四、治疗(一)肾上腺皮质肿瘤的治疗1 .皮质醇增多症的治疗根据病因的不同，治疗方案也不一样，最佳治疗法是完全切除病灶。其治疗的基本内容和目标是：(1)原发肿瘤的切除。(2)高皮质醇血症及
6、其并发症应及早有效控制。(3)减少永久性内分泌缺陷或长期的药物替代。药物治疗为辅助治疗，分为两大类。第一类为肾上腺阻断药物作用于肾上腺水平，第二类为神经调节药物作用于垂体水平抑制肾上腺皮质激素(ACTH)合成药物。2 .原发性醛固酮增多症的治疗外科手术摘除治疗腺瘤效果较好，配合药物治疗是为了完全控制高血压。手术切除是腺癌型原发性醛固酮增多症的首选治疗方法。药物治疗的指征为糖皮质激素可抑制原发性醛固酮增多症、双侧特发性肾上腺增生、拒绝手术或手术有禁忌证的腺瘤型醛固酮增多症。3 .肾上腺性征异常综合征的治疗患者中，性征异常的肾上腺肿瘤宜早期手术治疗，恶性肿瘤未切除者，大剂量放疗可延长患者生存时间；
7、肾上腺皮质增生者可使用糖皮质激素治疗。(二)肾上腺髓质肿瘤的治疗(1)外科手术是根治嗜辂细胞瘤的唯一方法。(2)手术是恶性嗜络细胞瘤首选的治疗方法，药物治疗主要是用和B阻滞剂控制儿茶酚胺引起的症状。(3)神经母细胞瘤最有效的治疗方法是手术切除，不能切除的肿瘤，经手术活检后行放、化疗，再次手术可成功切除。放疗用于肿瘤扩展超过中线和骨转移疼痛有很好的疗效。五、健康教育(一)健康教育要求1.教育内容的要求(1)责任护士教会患者本病的病因及发病机制、治疗方法、用药知识、行为训练知识。(2)责任护士每日向患者提出12个疾病相关开放式问题,并检查各项治疗完成情况。(3)责任护士能教会患者相关行为训练、心理
8、舒缓疗法。4 .教育方法的要求(1)责任护士必须使用语言教育的是疾病知识、治疗知识、护理知识及出院指导。(2)责任护士演示皮肤清洁护理方法、疼痛评估训练等。(3)提供肾上腺肿瘤知识专题讲座、个体化指导。5 .提供教育材料的要求病房向患者提供肾上腺肿瘤患者健康教育处方、图文手册、药品说明书、电子屏滚动等教育媒体，用多种媒介方式介绍肾上腺肿瘤相关知识。6 .教育频次与反馈要求责任护士每周以提问、直接观察法、行为演示法阶段评价患者知识掌握与行为改变，并能根据患者实际情况有针对性强化薄弱环节，出院前完成各项教育信息反馈。7 .责任护士能力要求肾上腺肿瘤住院患者的责任护士应具备专科能力和相关系统知识，传
9、递知识能力、相关沟通技巧、心理疏导能力，能根据患者的不同情况在适宜的时机选择合适的健康教育方式，为患者提供个性化、有效的健康教育，并能进行效果评价。(二)评估健康教育学习需求(1)评估患者对本病相关知识(病因、发病机制、治疗方案、饮食与休息、心理影响因素等)的认知程度。(2)评估患者对本病现有的护理概念和态度(知识获得来源、控制情绪能力、对治疗的期望值)。(3)评估患者行为(吸烟、饮酒、合理饮食、预防感染、心理状态)与本病相关健康行为的关联。(4)评估患者对本病健康教育知识学习的需求。(三)制定健康教育目标(1)患者能说出本病的病因及发病机制、治疗方法、用药知识、自我护理方法。(2)患者能配合
10、各项检查和治疗。(3)患者能戒烟酒、合理饮食、保证睡眠。(4)患者能学会皮肤清洁护理、疼痛自控的方法，能控制情绪。(5)患者能学会如何提高治疗效果，减少复发，提高生活质量。(四)实施健康教育1 .疾病知识指导1 1)向患者讲解本病发病的病因、发病机制、及时治疗的重要性。2 2)告知患者完善各项相关检查的必要性，解释各项检查的程序和注意事项。3 .治疗指导(1)皮质醇增多症：因为血浆皮质醇增高抑制机体的免疫反应，患者易发生各种感染。特别要注意，患者可以合并严重感染而主观感觉不明显，常常只有低热或不发热，局部炎症的表现也不明显。病房需每日定时开窗通风，每日及时擦拭门窗、桌椅、床、床头柜、地面；督促
11、并帮助患者搞好个人卫生，做到勤洗、勤换内衣、裤，保持会阴、口腔及皮肤清洁；避免接触呼吸道感染患者、避免外伤；对卧床患者，应加强翻身，鼓励排痰；生活护理时，动作要轻柔，以防皮肤破损导致继发感染。指导患者积极配合处理感染，遵医嘱应用抗生素。(2)原发性醛固酮增多症：本病治疗检查的基础是严格执行钠钾平衡饮食、采取正规的卧立位醛固酮试验体位、规范采血时间等正确的护理措施。因为血钾、肾素和醛固酮的测定结果受许多因素影响，如药物、膳食、体位、采血时间等，因此护士应向患者解释清楚钠钾平衡饮食的目的、时间、要求以取得配合,提高确诊率。试验期间嘱患者禁食、禁水，站立时勿离开病房，以防病情变化，密切观察患者，如出
12、现头晕、面色苍白等，需立即通知医生，必要时要中断试验，同时进行相应的应急处理：如扶患者平卧，给予吸氧、补液等。(3)神经节瘤：心律失常。由于患者长期受内源性儿茶酚胺的作用，外周血管持续收缩，心耗负荷持续过重。手术后要注意有无药物不良反应，密切检测心率变化，认真倾听患者主诉,观察有无其他症状。肾上腺危象。术后72小时应密切观察患者病情变化，及时发现患者肾上腺危象症状，给予糖皮质激素代替治疗，术后2448小时不宜随意搬动患者，待心率、血压平稳之后方可下床活动。术后遵医嘱定期查儿茶酚胺及代谢产物含量。4 .护理知识指导(1)皮质醇增多症：观察代谢紊乱和糖尿病表现。指导患者摄取高蛋白、高钾、低钠、高钙
13、、低脂肪饮食。当出现糖耐量减低或有糖尿病症状时应限制进食量，按糖尿病饮食治疗予以控制。有高血压的患者要限制钠盐的摄入，避免刺激性食物，戒除烟酒等，利于脂肪、蛋白质、糖及电解质代谢紊乱的纠正。骨质改变、疼痛、骨质疏松、肌肉萎缩是皮质醇增多症患者较突出的症状。对有广泛骨质疏松和骨痛的患者，应嘱注意休息，限制活动范围与活动量，学会使用助行器。住院时尽量安排有坐便器，活动时扶靠方便，铺设防滑地面的病房。避免过度劳累、严重摔伤，防止病理性骨折发生。护理操作时动作应轻稳，避免碰触或擦伤皮肤引起广泛性皮下出血。(2)原发性醛固酮增多症：观察心律及血压变化。由于肾上腺分泌醛固酮增高，保钠排钾，同时去甲肾上腺素
14、对血管壁作用，血管收缩，造成血压升高，心脏负荷加重，长期作用可合并心律失常。遵医嘱术前每天测血压2次或根据病情随时监测，异常者遵医嘱处理。高血压是最早、最常见的表现，故应重视患者的主诉，定时监测血压。当患者出现心悸、胸闷、头痛、头胀、恶心等症状时，应立即安抚患者，缓解其紧张情绪。血压升高时遵医嘱应用降压药，并观察患者有无呼吸困难、意识障碍、言语不清、肢体活动障碍等体征，警惕心、脑血管事件的发生。观察低钾血症的表现。由于醛固酮的增加，通过远曲小管及集合管促进钠钾交换，即保钠排钾。长期低钾电解质紊乱导致心律失常,易发生心搏骤停，肌肉疼痛，肌无力，遵医嘱补钾并防止钾外渗引起组织皮肤坏死。指导患者吃富
15、含钾的食物如香蕉、橘子水、橙汁等，遵医嘱口服10%氯化钾，螺内酯60240mgd,监测血钾变化，口服补钾不理想者，遵医嘱静脉补钾。(3)神经节瘤：血压的监测。密切观察血压和脉搏的变化，保持病房的安静、舒适，避免给予机械刺激；无论在医护操作时或者患者自身活动时，应避免刺激、按压肿瘤区；告诉患者应避免情绪激动、提重物、剧烈活动、用力咳嗽、用力排便及过度劳累等。饮食护理指导。告知患者进食高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化饮食，避免饮含咖啡因的饮料。合并糖尿病者应该严格控制总热量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，并注意监测血糖、体质量的变化。5 .心理指导(1)皮质醇增多症的患者常因体态外貌
16、改变，肢体软弱无力产生困扰和悲观情绪，表现为沉默寡言，孤独离群，焦虑不安，影响患者的日常生活。护士应理解并尊重患者，帮助患者适应变化的体态。耐心解释和疏导，向患者说明体态、外貌的变化是暂时的，在疾病得到有效治疗后能改善甚至完全恢复，加强疾病知识教育，增加治疗信心，鼓励患者家属给予关心和心理支持，以减轻其焦虑水平，有助于提高患者的生活质量。(2)高糖皮质激素可影响人的行为、性格、兴奋性及神经元的电活性。皮质醇增多症患者可表现出程度不同的精神、神经异常，如情绪不稳定、烦躁、失眠多梦等。常发生性格改变，抑郁为最常见症状。严重者精神变态、类偏狂、精神分裂症、抑郁症、急性精神病等。护士在接触患者时应评估自伤可能性，特别是对写有遗书或有自杀
