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1、肿瘤患者的诊疗护理第一节概述肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖而形成的新生物。肿瘤几乎可以发生在身体任何部位，依据其生物学特性以及对身体的危害程度，分为良性肿瘤、恶性肿瘤，以及介于良性和恶性之间的交界性肿瘤。一、肿瘤的命名与分类(一)肿瘤命名的一般原则1 .良性肿瘤命名一般原则是在组织或细胞类型的名称后面加一个“瘤”字。例如：腺上皮的良性肿瘤，称为腺瘤；平滑肌的良性肿瘤，称为平滑肌瘤。2 .恶性肿瘤命名(1)上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。这些肿瘤表现出向某种上皮分化的特点。例如，鳞状上皮的恶性肿瘤称为鳞状细胞癌，简称鳞
2、癌；腺上皮的恶性肿瘤称为腺癌。(2)间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。这些肿瘤表现出向某种间叶组织分化的特点。间叶组织包括纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨和软骨组织等。例如：纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等。应当强调，在病理学上，癌是指上皮组织的恶性肿瘤。通常所指的癌症，泛指所有恶性肿瘤，包括癌和肉瘤。(一)肿瘤命名的特殊情况(1)某些肿瘤的形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织，称为“母细胞瘤”，良性者如骨母细胞瘤；恶性者如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤。(2)白血病、精原细胞瘤等，虽称为瘤或病，实际上都是恶性肿瘤。(3)某些恶性肿瘤，既不叫癌也不叫肉瘤，而直接称为“恶性瘤”，如恶性黑色
3、素瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤等。(4)某些肿瘤以起初描述或研究该肿瘤的学者的名字命名，如尤因肉瘤、霍奇金淋巴瘤。(5)某些肿瘤以肿瘤细胞的形态命名，如透明细胞肉瘤。(6)神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等名称中的“瘤病”，主要指肿瘤多发的状态。(7)畸胎瘤是指性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，多发生于性腺，一般含有两个以上胚层的多种成分,结构混乱，分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类，以良性多见。二、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别肿瘤的生物学行为和对机体的影响差别很大。多数肿瘤可以划分为良性和恶性。良性肿瘤一般易于治疗，效果较好;恶性肿瘤危害大，治疗措施复杂，效果不理想。若把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，
4、可能延误治疗或治疗不彻底。相反，如把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，可能导致过度治疗。第二节恶性肿瘤患者的护理根据2011年全国肿瘤登记结果，2011年全国肿瘤新发病例337万，死亡221万，癌症发病率和死亡率呈上升趋势；其中结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病仍呈上升趋势，肺癌仍居我国发病死亡率首位。一、病因(一)化学物质1.间接化学致癌物(1)多环芳煌：存在于石油、煤焦油中。与煤烟垢、煤焦油、沥青等物质经常接触的个人易患皮肤癌和肺癌。此外，烟熏和烧烤的鱼、肉等食品中也含有多环芳烧，这可能和某些地区胃癌的发病率较高有一定关系。(2)致癌的芳香胺类：已知的有致癌作用的有联苯胺、4-
5、氨基联苯等，与印染厂工人膀胱癌发病率较高有明确的关系。(3)亚硝胺类物质：肉类食品的保存剂与着色剂可含有亚硝酸盐。亚硝酸盐也可由细菌分解硝酸盐产生。与食管癌、胃癌、肝癌的发生有关。（4）真菌毒素：黄曲霉菌广泛存在于霉变食品中。霉变花生、玉米及谷类含量最多。2 .直接化学致癌物直接化学致癌物较少，主要是烷化剂和酰化剂。有些烷化剂用于临床，如环磷酰胺既是抗癌药物又是很强的免疫抑制药，用于抗肿瘤治疗和抗免疫治疗；长期直接接触，亦具有致癌、致畸变作用。（一）物理致癌因素紫外线可引起皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤；电离辐射（包括X射线、Y射线以及粒子形式的辐射如B粒子等）可引起癌症。放射工作者
6、如长期接触射线而又缺乏有效防护措施，皮肤癌和白血病的发生率高于普通人群。（三）生物性致癌因素人乳头瘤病毒与女性子宫颈癌、EB病毒与鼻咽癌、乙型肝炎病毒与肝癌、幽门螺杆菌与胃癌的发病均具有相关性。（四）其他因素研究表明，肿瘤的发病与遗传因素、免疫因素、激素因素亦具有一定的关系。二、临床表现肿瘤的发病比较隐匿，随着恶性肿瘤的产生、扩大和播散，机体可表现一些症状或体征，如头痛、恶病质、副肿瘤综合征等。（一）局部表现1.肿块位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一表现。因肿瘤性质不同而硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏的肿块不易触及，但可出现脏器受压或空腔器官梗阻的症状。3 .疼痛肿块的膨胀性生长、
7、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间更明显。肿瘤可致空腔脏器痉挛，产生绞痛，如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛。4 .溃疡体表或胃肠的肿瘤，若生长过快，可因血供不足而继发坏死，或因继发感染而形成溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。5 .出血如上消化道肿瘤可有呕血或黑粪；下消化道肿瘤可有血便；泌尿道肿瘤除出现血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可有痰中带血或咯血；宫颈癌可有白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔出血。6 .梗阻肿瘤可致空腔脏器梗阻，随其部位不同可出现不同的症状。如胰头癌、胆管癌可合并阻塞性黄疸；胃癌伴幽
8、门梗阻可致呕吐；肠道肿瘤可致肠梗阻；肺癌晚期可出现呼吸困难。7 .区域淋巴结肿大相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张；如肺上沟瘤患者可出现上腔静脉综合征的表现。（一）全身表现如消瘦、乏力、体重下降、低热、感染、贫血等；肿瘤晚期，患者出现全身衰竭，呈现恶病质。恶性肿瘤的大小和播散范围与恶病质的严重程度相关，但与肿瘤的营养需求不直接相关，其是由肿瘤产生的可溶性因子（如细胞因子）的作用引起。三、辅助检查（一）实验室检查1 .常规检查包括血、尿、粪便常规检查。血液系统肿瘤可有血象改变；泌尿系统肿瘤可有血尿；上消化道肿瘤可有呕血与黑粪,下消化道肿瘤可有黏液脓血便。2 .血清学检查酶学检查、糖蛋白、
9、激素类、肿瘤相关抗原等。肿瘤发生骨转移可有骨碱性磷酸酶升高、肝转移可有转氨酶升高;酸性糖蛋白在一些恶性肿瘤时常升高；绒毛膜上皮癌时人绒毛膜促性腺激素（HCG）常增高；甲胎蛋白（AFP）与肝癌的发病密切相关；前列腺特异性抗原（PSA）与前列腺癌的发病密切相关。3 .流式细胞分析术(flowcytometry,FCM)是一种可以对单细胞、亚细胞结构或其他微生物颗粒(微生物、染色体、人工合成微粒等)进行多参数、快速检测的新型分析和分选技术。利用FCM可以对细胞周期与DNA倍体进行分析，对细胞增殖标志物、细胞表面标志、癌基因蛋白产物等进行定量分析，从而获得组织形态学难以得到的信息，为肿瘤的临床诊断、治
10、疗、预防提供帮助。4 .基因或基因产物检查基因变异的积累会导致细胞突变，从而逐步形成肿瘤。肿瘤的基因诊断，是以这些变异基因的存在为基础，分析其类型和表达方式，达到诊断疾病的目的。目前已经在临床诊断中得到应用，具有广阔的发展前景。(一)影像学和内镜检查(1)影像学诊断应用X线、超声波、各种造影、核素、CT.MRI等各种方法所得成像，检查有无肿块及其所在部位、大小，可以判断有无肿瘤及性质。(2)内镜检查可直接观察病变部位，取细胞或组织做病理学检查。常用的有食管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜、纵隔镜、膀胱镜等。(三)病理学检查病理学诊断为目前确定肿瘤直接而可靠的依据。临床细胞学检查因取材方便、易被接受，被临
11、床广泛采用；穿刺活检、钳取活检、经手术切除活检等病理组织学检查能到得到及时正确的诊断；免疫组织化学检查具有特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合等优点，对提高肿瘤诊断准确率、判别组织来源、发现微小癌灶、正确分期及恶性程度判断等有重要意义。四、肿痛的治疗（一）实体肿瘤外科治疗1.预防性手术预防性手术不用于治疗肿瘤，而用于预防肿瘤的发生。某些先天性或遗传性疾病发展到一定程度，可能会恶变，如能提早手术，则可防止其向恶性发展。临床常需预防性手术治疗的疾病有：肺不典型腺瘤样增生、家族性腺瘤性息肉病、溃疡型结肠炎、隐睾症等。2 .诊断性手术能为正确的诊断、精确的分期、恰当合理的治疗提供可靠的依据。
12、包括针吸活检、穿刺活检、钳取活检、切取活检、切除活检。3 .探查性手术目的首先是明确诊断，其次是了解肿瘤的范围，并争取切除肿瘤，或是早期发现复发以便及时行切除手术。4 .治疗性手术(1)治愈性手术：目的是彻底治愈肿瘤，凡肿瘤局限于原发部位或仅累及区域淋巴结，皆应施行治愈手术。治愈性手术的最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。治愈性手术对上皮来源的恶性肿瘤称为根治性手术，指肿瘤所在器官的局部或大部，连同区域淋巴结做整块切除;若侵犯邻近器官，则受侵犯的器官亦应做部分或全部切除。治愈性手术对肉瘤而言称之为广泛切除术，是指切除肉瘤所在组织的全部或大部分，以及部分邻近的深层软组织。随着外科手术技术和器
13、械的发展以及肿瘤综合治疗水平的提高，某些肿瘤的手术范围有所缩小，在不影响肿瘤根治原则的基础上，保留了器官功能，提高了生活质量，这类手术称为功能保全性肿瘤根治术，如乳腺癌改良根治术保留了胸大肌和胸小肌，而治疗效果并无显著下降。(2)姑息性手术：目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。姑息性手术有造口术、器官部分或全部切除术、肠管吻合转流术、神经阻滞术、血管结扎术等。此种手术皆以不增加患者过多负担,并能减轻痛苦和延长生命为准则。(3)减瘤性手术：当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他方式治疗，如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，
14、称为减瘤手术。减瘤手术仅适用于原发病灶大部分切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者。如卵巢癌、软组织肉瘤。(4)复发或转移灶的外科切除：复发和转移肿瘤均属晚期肿瘤，预后较差，再次手术效果欠佳，需配合其他治疗进行，以达到提高患者生存质量，延长生存期限的目的。(5)内分泌器官切除激素依赖性肿瘤：乳腺癌、前列腺癌等肿瘤的发生、发展，与体内激素水平明显相关，称为激素依赖性肿瘤。可通过手术，切除内分泌器官，减少激素的分泌，起到抑制肿瘤生长及治疗作用。5 .重建与康复手术目的是最大程度恢复患者的器官形态和功能；并满足根治性手术对肿瘤大范围切除的需要，提高手术治疗效果。如乳腺癌术后乳房重建、舌癌术后舌的
15、再造术、面部肿瘤术后的面部整容术等。6 .肿瘤外科急症手术肿瘤本身或其转移灶可引起出血、空腔脏器穿孔、梗阻或严重感染等急症，因其可危及患者生命，需要外科手术紧急处理。如消化系统肿瘤患者出现绞窄性肠梗阻、肺癌患者出现大咯血，均需急诊手术处理。(一)肿瘤化学治疗7 .化疗方式(1)诱导化疗：常为静脉给药，用于治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，此时化疗是首选的治疗或唯一可选的治疗。(2)辅助化疗：也称为保驾化疗。常为静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗，如在癌根治术后，针对可能残存的微小病灶进行治疗，以达到进一步提高局部治疗的目的。(3)初始化疗：用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤，应用初始化疗后常可使肿瘤缩小，进而缩小手术范围、减少放疗剂量或提高局部治疗的疗效。(4)特殊途径化疗：腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或门静脉灌注。8 .常用化疗药物(1)细胞毒素类：可作用于DNARNA.酶和蛋白质，如环磷酰胺、氮芥、白消安。(2)抗代谢类：主要是通过阻断核酸的合成，如氟尿咯哽、甲氨蝶吟、阿糖胞昔。(3)抗生素类：如放线菌素D、丝裂霉素、多柔比星。(4)生物碱类：主要干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期，如长春新碱、紫杉醇等。(5)激素和抗激素类：有的能改变内环境进而影响肿瘤的生长，有的能增强机体对肿瘤的抵抗力，如黄体酮、丙酸睾酮、泼尼
