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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人的护理难点及对策【概述】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ObStrUetiVesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）,简称鼾症，一般是指于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时口、鼻气流停止流通至少10秒以上，或呼吸暂停指数（AHl）（每小时呼吸暂停的平均次数）大于5次，表现为睡眠时出现严重打鼾、阵发性呼吸暂停以及白昼嗜睡等。病人因白天乏力或嗜睡，活动减少，工作效率降低，可出现脾气暴躁、智力和记忆力减退以及性功能障碍等。较重的病人因憋气常有濒死感，个别病人出现遗尿。由于缺氧，病人常出现晨起头痛。严重者可引起高血压
2、、冠心病、糖尿病和脑血管疾病。其病因很多，包括鼻腔阻塞、鼻部病变、咽部病变、舌部因素、喉部疾病及先天性面颈部畸形综合征等。OSAHS一旦确诊，应积极解除病因，预防或减轻并发症。治疗包括保守治疗和手术治疗两种方法。保守治疗包括避免使用降低中枢神经系统兴奋性的药物（安眠药、乙醇等）、降低体重、鼻内持续正压通气（CPAP）o手术治疗包括鼻部手术，腺样体、扁桃体切除术，改良悬雍垂腭咽成形术（HTJPPP）,舌缩小成形术，舌骨技术，气道造口术等。临床上确诊、收治的OSAHS成年人病人，手术以HTJPPP为主。【护理难点及对策】一、术前护理难点及对策难点1睡眠监测及护理解析：多导睡眠图监测仪（PSG）是诊
3、断OSAHS最重要的方法，整夜PSG监测是诊断OSAHS的“金标准”，它不仅可判断疾病严重程度，还可全面评估病人的睡眠结构、睡眠中呼吸暂停、低氧情况以及血压的变化。某些情况下借助食管压检测，还可与中枢性睡眠呼吸暂停综合征相鉴别。因此，为保证监测结果的准确性，做好病人监测过程中的护理非常重要。对策：1 .向病人讲解睡眠监测的目的和方法，介绍监测要求及注意事项，提高病人配合度。2 .提供适宜的睡眠监测环境。3 .操作者熟练操作多导睡眠仪，妥善连接好各个导联，密切监测、观察病情变化，并详细记录。若发现病人呼吸暂停时间延长、次数增加，出现严重的低氧血症，心律失常，抽搐，心前区疼痛等异常情况要到床旁观察
4、，并立刻通知医生进行处理。监测完毕于病人睡醒后即关闭多导睡眠仪，为病人擦净导电膏，做好皮肤护理及整理维护导联电极。难点2病人身心状况及生活习惯的全面评估和护理干预解析：OSAHS病人常伴有高血压或冠心病、糖尿病等，这些合并症未得到有效控制是手术的禁忌。OSAHS病人因长期睡眠紊乱，生活、工作和学习质量下降，对手术期望值偏高；对并发症缺乏正确的认识，心理上又常产生紧张、恐惧情绪。医护人员应高度关注病人的心理状况，有针对性地采取不同的心理疏导措施,使病人以最佳的心理状态接受手术。对策：1.评估病人有无感冒、咳嗽、发烧、咽喉疼痛等症状，有无心血管系统、内分泌系统疾病病史，女性病人询问月经来潮情况，并
5、做好入院护理评估记录。4 .对合并有系统性疾病的病人应询问其治疗用药及疗效，并及时与主管医生沟通。5 .评估病人有无吸烟、酗酒、晚上加餐、活动过少以及睡前服用安眠药等不良习惯。根据情况及时予以护理干预，改善其生活习惯。6 .根据病人的现状评估手术风险，并积极做出相应护理处置。(1)监测生命体征、血糖的变化，为医生的手术时机的掌握提供第一手临床资料，协助医生告知手术风险，以确保手术顺利安全。(2)提供相关健康信息纠正病人不良心理。了解病人对手术和麻醉的期望，以及紧张、恐惧心理防御的特点，通过提供有关的信息矫正病人的不正确认识，确立适当的预期、应对方式或心理防御机制。(3)示范与脱敏：向病人及家属
6、介绍做过相同手术的康复期的病人与之认识，请已做手术的病人或家属现身说法，以逐渐消除病人对手术的异常恐惧。(4)行为应对方法训练：术前教病人学会配合手术、应对痛苦和不适的具体方法，如腹式呼吸、肌肉松弛法、咳嗽咳痰法等。(5)进行相应健康教育，如口腔卫生、饮食卫生、劳逸结合等。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，45岁，因“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”住院，在全麻下行“双侧扁桃体切除+悬雍垂缩短十腭咽成形术”，术后转入SICU监护。术后第1天拔出麻醉插管返回病房，病人神志清楚，精神较差，体温37.6C,口唇、面色红润，持续心电监护，鼻导管吸氧,2Lmin,血氧饱和度96%,口腔内分泌物多，
7、偶带血丝，能自行吐出，述伤口疼痛，不愿吞咽及饮水，疼痛评分6分，扁桃体窝白膜生长较好，颜色正常，半卧位休息。难点3术后呼吸支持及预防呼吸道梗阻的发生解析：HYPPP是目前处理阻塞平面位于软腭后区、悬雍垂区的OSAHS的主要手术方式。HTJPPP的具体方法：分别于悬雍垂两侧倒形切开软腭口腔面黏膜，行扁桃体切除及两咽侧松弛黏膜的部分切除术以扩大口咽腔有效通气截面积，解剖腭帆间隙，剔除脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌，完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，沿悬雍垂肌肉两侧切开软腭鼻咽侧黏膜，修整缝合腭帆间隙、咽侧，成形悬雍垂。HTJPPP术后易因局部反应性水肿引起呼吸困难，甚至窒息。对策：1.全麻术后恢复期极为
8、关键，H-UPPP病人术后麻醉插管拔管的时间和指征与普通病人不同，应相应延缓拔管时间，切实做好麻醉插管护理的“五必须”要求（必须床旁备气管切开包，必须给予持续低流量吸氧，必须定时给予雾化吸入，必须适时吸净麻醉插管内及口腔内分泌物，必须准确记录分泌物的量及性质），以确保呼吸道通畅。2 .拔管后持续低流量吸氧，并根据病人缺氧程度调整氧流量及吸氧时间。3 .安置床旁心电监护，监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%左右，对入睡后血氧饱度低于90%者应及时唤醒病人，嘱其张口深呼吸，及时对症处理，以改善通气状态。4 .严密观察病人面色，呼吸节律、频率，有无打鼾、呼吸暂停等征象，并做好气管
9、插管、气管切开急救的准备。5 .咽腔肿胀明显者遵医嘱可给予激素类药物雾化吸入；嘱病人采取30。45。的半卧位睡姿，以防舌根、软腭、腭垂后坠及松弛的上气道压迫造成咽腔狭窄；慎用镇静剂。6 .认真听取病人主述，发现异常及时给予相应处理；对术中已行气管切开的病人，严格做好气管切开护理，保持气管套管通畅。难点4咽喉部疼痛的评估及护理干预解析：HTJPPP创面较大，手术部位是呼吸及进食的通道，说话、吞咽都会因创口周围组织的牵拉引起剧烈疼痛。疼痛是一种非常复杂的生理和心理过程，影响病人的饮食及睡眠，诱发高血压及心脏病等。良好的术后镇痛可抑制机体应激反应，有利于术后病人呼吸、循环的稳定，减少术后并发症，加快
10、病人免疫功能的恢复。对策：1.评估病人疼痛情况，及时与医生沟通。遵医嘱给予镇痛药物，或请麻醉科会诊安置镇痛泵，并保持镇痛泵固定、通畅，适时调整用药剂量。7 .向病人及家属说明疼痛的原因及减轻疼痛的方法，提高其对疼痛的耐受性。8 .适时给予颌下及颈部冷敷，提供安静舒适的环境。9 .指导病人及家属正确选择食物，按扁桃体切除术后饮食要求进行护理，以减轻伤口疼痛，避免伤口出血。难点5口腔清洁的保持及维护解析：因手术创伤，口腔黏膜完整性受损，口腔分泌物增多，口腔自洁功能降低，加之病人术后机体免疫力下降，创口易感染影响病人康复。因此，保持口腔清洁是预防创口感染的重要措施。对策：1 .对于带麻醉插管安置呼吸
11、机的病人，应及时清除其口腔分泌物，可用棉签或棉球清除，慎用吸痰管吸引。2 .拔管后，嘱病人将口中分泌物轻轻吐出，协助用生理盐水或漱口液漱口，至少3次/天，特别是在进食后要及时漱口,多喝水，保持口腔湿润，口唇干裂者可涂抹润唇膏或石蜡油。3 .手术3天以后，可酌情用软毛刷刷牙，但动作轻柔，切勿损伤创口处生长的白膜，餐后勤用生理盐水或漱口液漱口。4 .密切观察扁桃体窝创口白膜生长情况，有无口腔异味，有无发热，发现异常及时协助医生处理。难点6饮食状况的评估及干预解析：因术后伤口及吞咽疼痛，病人往往不愿进食。部分病人因创周围局部组织肿胀等原因可使提腭帆肌活动受限，引起进食、饮水时发生暂时性鼻咽反流而恐慌
12、，导致进食不足，诱发水电解质紊乱。合并有糖尿病者，有发生低血糖的危险。所以,应重视病人的饮食评估及护理，预防并发症的发生。对策：1.向病人及家属说明保证饮食摄入的重要性，指导其选择合理的饮食。(1)术后第1天进温凉、无刺激的无渣流质饮食，可适当吃冰激凌或饮冰水。(2)术后第23天可进温凉的半流质饮食。(3) 1周以后逐步过渡到软食，注意营养丰富，多喝水，忌过热、粗糙、硬性、刺激性食物，禁烟酒。(4) 1个月后可改为普食。2 .指导病人进食、饮水时应小口、慢咽，在病情允许的情况下尽量早开始做吞咽动作及发“啊”音的训练，以促进口咽部肌群功能尽早恢复，防止瘢痕挛缩。3 .合并有糖尿病者应监测血糖的变化，预防低血糖或高血糖的发生。4 .对进食不足的病人，通知医生酌情静脉补充营养液，以维持身体需要量。
