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1、一、简要病史：1 .患者XXX,男，79岁，已婚，退休，汉族，浙江杭州人，因“右肩后部伴右上肢放射麻痛1年余”入院。患者自诉一年前在无明显诱因下，睡醒起床后突感右肩后部麻痛，伴右耳鸣，并有右上肢放射至右上肢放射至右上臂外侧疼痛，当时并无头痛，无头晕，无腹痛等不适症状，右上肢活动可，平躺及站立无头晕，患者于2014.4至浙江邵逸夫医院就诊，当时医院予口服液治疗，经治疗后，患者自感症状未见明显好转，逐于次年3月至浙二医院就诊，但是医院予口服药治疗，患者自诉治疗期间曾用外敷膏药贴于患处，但症状反复，未有明显好转。为查明病因，患者逐2014.07.12来我院门诊求治，拍片示：颈椎退行性改变，颈4/5,
2、5/6,6/7椎间盘突出，椎管狭窄，为求进一步治疗，逐拟“1.脊椎病2.高血压3.窦性心律不齐”收治我院骨科。病来，患者神清，精神可，饮食及二便正常，一般情况良好。2 .查体：P76次/分R18次/分Bp16562mmHgT36.9摄氏度颈椎生理曲度变直，颈4/5,颈5/6,颈6/7椎旁压痛阳性，叩击痛阳性，斜方肌中点压痛（+）,椎间隙挤压、分离试验（+）,前屈旋颈试验（+）,左肩丛神经牵拉试验（），右肩丛神经牵拉试验（-）,Addison征（一）,肱二头肌放射消失，肱三头肌放射消失，Hoffman征（一）,双手握拳无力，双上肢中指末端麻木，肘关节屈伸肌力IV级，双下肢肌力，感觉略减退，病理反
3、射未引出。3 .辅助检查：2014.07.09MRl颈椎平扫提示：颈椎退行性改变，颈4/5,5/6,6/7椎间盘突出，椎管狭窄。2014.07.12查生化：GGT125UL,GLU6.87mmolL,URIC565umolL,CHOL6.79mmolL,HDL2.36mmolL,LDL3.52mmolL2014.07.14胸部正位(DR)：左下胸膜增厚2014.07.14颈椎正侧位(DR)：颈椎退变2014.07.14心电图：1.窦性心律2.STT轻度改变2014.07.20血常规EO0.0%HGB119.0gLHCT0.366LMCV98flMPV13.1flPDW17.9fl.P-LCR5
4、0.1%四：十一项健康功能型态1.健康感知-健康形态管理：患者出生于浙江省杭州市，既往体检，有高血压史、心脏病史，无肿瘤史、糖尿病史，无药物过敏，有饮酒习惯，无吸烟习惯，患者对自身疾病了解较少，能积极配合治疗。2营养-代谢形态：患者近期体重无明显下降，食欲正常，为普食，全身皮肤完整，弹性良好。3.排泄型态：患者平素大小便正常，术后留置导尿畅，尿色清，量正常，于术后2日拔管。目前小便自解。4.活动-运动型态：患者住院期间活动正常，部分生活由家属照顾。5,睡眠-休息状态：患者日常睡眠良好，术后卧床休息，因术后伤口轻度疼痛，则睡眠质量略受影响，目前睡眠状况良好。6 .认知-感知：患者神智清，思维清晰
5、，理解能力、记忆力良好，入院后经医务人员指导，对治疗予以配合。7 .角色-关系形态：患者适龄结婚，育有一子一女，住院期间家人照顾周到，体贴，能较快适应病人角色，积极配合治疗护理。8 .自我感知-自我概念形态：患者对自身患者角色适应良好，情绪稳定，能积极配合治疗。9 .性-生殖形态：患者已婚，育有一子一女。应对-应激耐受形态：患者能尽快适应医院环境，正视自己的疾病积极配合治疗。10价值-信念形态：患者价值观正常，无宗教信仰。五：护理问题及措施PK疼痛(07.15)R/T:与颈椎手术有关。G：2天内缓解或解除疼痛。I：K卧床休息，低枕卧位。2、及时评估疼痛程度和伴随症状。3、教会病人使用自我松弛和
6、分散注意力的方法缓解疼痛如深呼吸，听收音机，聊天等。4、遵医嘱使用止痛药物。注意观察药物的不良反应。0：患者疼痛评分控制在1-2分，睡眠质量改善。(07.17)P2：潜在并发症：窒息、肢体感觉、运动功能障碍。(07.15)G：住院期间无并发症发生。I：1、防止切口内出血压迫气管2、防止喉头水肿3、防止术中脊髓受损4、防止移植骨块松动、移动、脱落而压迫气管。5、避免手术创伤刺激脊髓易出现水肿反应O:患者住院期间无并发症的发生。P3：潜在并发症：尿路感染。（07.15）R/T：与留置导尿管有关。G：住院期间无并发症发生。I：1、指导病人多饮水。2、导尿时严格执行无菌操作。3、密切观察患者的体温及血
7、象变化。4、每天进行会阴护理。0:患者住院期间体温正常，没有尿频，尿痛等尿路感染症状。（07.17）P4：知识缺乏（07.12）G：患者焦虑恐惧程度两天内缓解或减轻。I：K进行心理护理，多鼓励患者，给患者自信，指导病人自我控制情绪，保持心情愉快。2、嘱家属多与患者交流，让患者缓解心情。3、及时听取患者主诉，采取相关措施。O:患者及家属对疾病有一定的了解，焦虑恐惧程度得到缓解，情绪稳定，积极配合治疗。（07.17）P5、营养失调：低于机体需要量。（07.15）R/T：与术中血液丢失过多，术后食欲减退有关。G：患者住院期间营养状况改善。I：1、尽量提供患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。2、为患者提
8、供良好的就餐环境，少量多餐。、3、遵医嘱为患者输注红细胞和血浆。4、密切观察患者的面色，生化指标。0：患者住院期间面色无明显苍白，精神状态良好。（07.23）P6：潜在并发症：伤口感染。（07.15）R/T：与手术切口、机体免疫力低下有关I：1、严格无菌操作，妥善包扎伤口。2、注意手术切口的管理，及时更换敷料，保持皮肤清洁干燥。3、严密观察患者的生命体征，体温及血象变化。4、遵医嘱合理使用抗生素。O:患者住院期间体温正常，伤口无红肿。（07.23）、健康教育1、提供有关的疾病治疗及预后信息，给予鼓励和支持，保持情绪稳定。2、遵医嘱用药，注意药物不良反应及副作用。3、给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者抵抗力。4、指导病人出院后继续康复训练，强调主动训练对病人的重要性。5、如有病情变化及时就诊。6、指导病人做好颈部保暖，防寒、湿。减少提、扛、重物、不要急刹车，选择合适的枕头，改正长时间低头等不良坐姿。
