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1、骨科股骨干骨折患者的护理诊疗股骨干骨折是指转子下250n的股骨骨折。青壮年和儿童常见，约占全身骨折的6%。多由强大的直接暴力或间接暴力造成，直接暴力包括车辆撞击、机器挤压、重物击伤及火器伤等，引起股骨横断或粉碎性骨折；间接暴力多是高处跌下、产伤等所产生的杠杆作用及扭曲作用所致，常引起股骨的斜形或螺旋骨折。一、分类股骨是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨，遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。直接暴力容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折,同时有广泛软组织损伤；间接暴力常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。1.股骨上1/3骨折由于骼腰肌、臀中小肌和外旋肌的牵
2、拉，使近折端向前、向外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、向后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而有缩短畸形。2 .股骨中1/3骨折由于内收肌群的牵拉，可使骨折向外成角。3 .股骨下1/3骨折远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，压迫或损伤胭动脉、胭静脉、胫神经或腓总神经；又由于股前、外、内的肌肉牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌肉牵拉影响外，还与暴力作用的方向和大小、肢体位置、急救搬运等多种因素有关。二、临床表现1 .症状受伤后患肢疼痛、肿胀，远端肢体异常扭曲，不能站立和行走。2 .体征患肢明显畸形，可出现反
3、常活动、骨擦音。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期表现；若并发多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，甚至可以出现休克表现。若骨折损伤胭动脉、胭静脉、胫神经或腓总神经，可出现远端肢体相应的血液循环、感觉和运动功能障碍。三、辅助检查1.X线片骸、膝关节的股骨全长正、侧位X线片可明确诊断并排除股骨颈骨折。3 .血管造影如末梢循环障碍，应考虑血管损伤的可能,必要时做血管造影。四、治疗原则1 .非手术治疗（1）皮牵引：儿童股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引，即将双下肢向上悬吊，牵引重量应使臀部离开床面有患儿1拳大小的距离。
4、(2)骨牵弓：成人股骨干骨折闭合复位后，可采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引，一般需持续牵引810周。近几年也有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。2 .手术治疗非手术疗法失败、多处骨折、并发神经血管损伤、老年人不宜长期卧床者、陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合等患者，可行切开复位内固定。加压钢板螺钉内固定是较常用的方法，带锁髓内钉固定是近几年出现的固定新方法。五、护理评估1.健康史(1)评估患者受伤的原因、时间；受伤的姿势；外力的方式、性质；骨折的轻重程度。(2)评估患者受伤时的身体状况及病情发展情况。3 3)了解伤后急救处理措施。2.身体状况(1)评估患者全身情况
5、：评估意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况。观察有无休克和其他损伤。(2)评估患者局部情况。(3)评估牵引、石膏固定或夹板固定是否有效，观察有无胶布过敏反应、针眼感染、压疮、石膏变形或断裂，夹板或石膏固定的松紧度是否适宜等情况。(4)评估患者自理能力、患肢活动范围及功能锻炼情况。(5)评估开放性骨折或手术伤口有无出血、感染征象。3.心理-社会状况由于损伤发生突然，给患者造成的痛苦大，而且患病时间长，并发症多，就需要患者及家属积极配合治疗。因此应评估患者的心理状况，了解患者及家属对疾病、治疗及预后的认知程度，家庭的经济承受能力，对患者的支持态度及其他的社会支持系统情况。六、护理措施1.非手术治疗及
6、术前护理(1)心理护理：由于股骨干骨折多由强大的暴力所致，骨折时常伴有严重软组织损伤，大量出血、内脏损伤、颅脑损伤等可危及生命安全，患者多恐惧不安，应稳定患者的情绪，配合医生采取有效的抢救措施。(2)饮食护理：高蛋白、高钙、高维生素饮食，需急诊手术者则禁食。(3)体位护理：抬高患肢。(4)病情观察：1)全身情况：包括神志、瞳孔、脉搏、呼吸、腹部情况以及失血征象。创伤初期应警惕颅脑、内脏损伤及休克发生。2）肢体情况：观察患肢末梢血液循环、感觉和运动情况，尤其对于股骨下1/3骨折的患者，应注意有无刺伤或压迫胭动脉、静脉和神经征象。（5）急救的护理：股骨干骨折的同时常伴有严重的软组织损伤、大量出血、
7、内脏损伤等，常可危及生命。应详细了解健康史，进行必要的检查，全面了解病情，有的放矢地护理。创伤早期应注意有无颅脑、内脏损伤及休克的发生并详细记录；密切观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压、腹部症状和体征，发现异常情况立即通知医生并做出相应处理。（6）小儿悬吊牵引的护理：1）小儿垂直悬吊牵引时应经常检查两足的血液循环和感觉有无异常，以防止并发症，因为牵引带容易向上移动而压迫胭窝处血管，严重时可产生小腿的缺血性挛缩；压迫足踝部，可出现皮肤破损、溃疡。因此，要密切观察被牵引肢体的血运，经常触摸患儿足部的温度及足背动脉的搏动，观察足趾的颜色，注意倾听小儿主诉，遇到小儿无故哭闹时要仔细查找原因，调整牵引带，
8、预防血液循环障碍及皮肤破损。2）悬吊牵引时臀部必须离开床面，以产生反牵引力。3）两腿的牵引重量要相等，一般用34kg的重量牵引。（7）成人骨牵引的护理：1）保持牵引有效效能：不能随意增减牵引重量，以免导致过度牵引或达不到牵引效果。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线检查，了解牵引重量是否合适。2）定期测量下肢的长度和力线，以免造成过度牵引和骨端旋转。3）注意骨牵引针是否有移位。若有移动，应消毒后调整，针眼处应每日用乙醇消毒，针孔处形成血痂严禁去除。4）随时注意肢端血液循环：包括皮肤颜色、皮肤温度、足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、足趾活动情况以及患者的主诉，如有疼痛、麻木的感觉等，及时
9、报告医生并做相应处理。5）预防腓总神经损伤：在膝外侧腓骨头处垫以纱布或棉垫，防止腓总神经受压；经常检查足背伸肌的功能，询问患者有无异常感觉，以便及时处理。6）因长期卧床，撕尾部易受压而发生压疮。应在受压部位垫以气圈、水波垫，定时按摩受压部位皮肤。保持床铺干燥、清洁，排尿、排便后会阴要擦洗干净。鼓励患者利用牵引架拉手抬起身体，使局部减轻压力。足跟要悬空，不可使托马斯带压迫足跟或跟腱，避免出现压疮。（8）指导、督促患者进行功能锻炼：1）伤后12周内应练习患肢股四头肌等长收缩；同时被动活动骸骨（左右推动骰骨）；还应练习距小腿关节（踝关节)和足部其他小关节，乃至全身其他关节活动。2)第3周健足踩床，双
10、手撑床或吊架抬臀练习骸、膝关节活动，防止股间肌和膝关节粘连。2.术后护理(1)饮食护理：鼓励进食促进骨折愈合的饮食，如排骨汤、牛奶、鸡蛋等。(2)体位护理：抬高患肢。(3)病情观察：监测生命体征、患肢及伤口局部情况。(4)功能锻炼：方法参见术前护理。七、健康指导1.体位股骨中段以上骨折患者下床活动时，应始终保持患肢的外展位，以免因负重和内收肌的作用而发生继发性向外成角突起畸形。2 .术后功能康复锻炼耐心宣教术后功能康复的重要性,解除患者焦虑心理，增强患者信心，积极配合治疗。(1)术后第2日开始股四头肌收缩锻炼、踝泵运动，促进肢体血液循环，有利于患肢消肿及预防下肢静脉血栓。(2)术后第3日练习深
11、呼吸，利用吊环抬起上半身，以锻炼上肢肌肉和扩胸运动，预防肺部感染；练习伸直膝关节，但膝关节屈曲应遵医嘱执行。(3)术后1周可练习下地站立，逐步进行扶拐行走，患肢由不负重到一部分负重，最后全负重。由于股骨干骨折的愈合及重塑时间延长，因此需较长时间扶拐锻炼。扶拐方法的正确与否与发生继发性畸形、再损伤，甚至臂丛神经损伤等有密切关系。因此，应教会患者正确使用双拐。3 .保守治疗康复锻炼(1)行牵引治疗期间，指导患者进行股四头肌收缩锻炼及踝泵运动，2030次/组，3组/日。(2)去除牵引后，在床上全面锻炼膝关节和肌肉再下地行走，开始时患肢不能负重，需拄拐并注意保护以防跌伤,待适应下地行走后，再逐渐负重。4 .出院指导(1)生活规律，心情愉快，保证睡眠。(2)避免感冒，室内经常通风换气，保持空气清新。(3)鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多食粗纤维食物，避免大便秘结。指导患者多食含钙高的食物，如牛奶、海米、虾皮等以促进骨折愈合。(4)出院1个月后复查。23个月后行X线片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。
