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1、医院关于重新调整医院质量与安全管理委员会等相关委员会的通知为了全面加强医院质量与安全管理，切实发挥医院各级质量管理委员会的职能，经院部决定重新调整医院质量与安全管理委员会等相关委员会，具体成员及职责如下：一、医院质量与安全管理委员会主任：副主任：委员：责任部门：质控科委员会职责：1 .医院质量与安全管理委员会是医院质量与安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，委员会下设办公室，办公室设在质控科。2 .在院长和分管院长领导下进行工作，负责完成全院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。3 .负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度。4 .督促各委
2、员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。5 .督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作，组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。6 .每月定期汇总、分析全院质量与安全管理信息，编写质量管理通报并下发各部门，协调相关部门做好考核结果应用（兑现奖罚）7 .每年至少召开一次质量与安全管理会议，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。二、医疗质量管理委员会主任：副主任：齐凯丽委员：责任部门：医务科委员会职责：1.按照国家医疗质量管理的有关规定，拟定医疗质量与安全发展规划、管理方针
3、、目标和年度计划，经批准后组织实施。8 .健全和完善医疗质量管理和持续改进实施方案并组织实施，健全、完善并督促执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。9 .负责本领域质量安全相关培训，依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术、新项目以及负责医疗成果的评审工作。10 定期、不定期组织对核心制度执行情况、各阶段医疗质量以及重点部位、薄弱环节的检查与考核。11 针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。12 每月定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。13 定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次,重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究
4、讨论改进意见，并将会议结果总结上报质量管理部门。三、医学伦理委员会主任：副主任：委员：法律顾问责任部门：医务科委员会职责：1 .为发展在本院内的医学伦理问题进行医学伦理决策提供帮助。2 .医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3 .医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益,积极促进医院生命伦理学的实施与发展。4 .医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，
5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准,并提供咨询服务。5 .评价、论证本院开展的涉及人体实验的科学研究课题的理论依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。6 .对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对医院提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。7 .医院伦理委员会采取阅卷、实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。8 .医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。
6、四、医疗技术临床应用管理委员会主任：副主任：委员：责任部门：医务科委员会职责：1.负责手术分级管理，手术医师、麻醉医师、病理技术人员等资质审核及授权。2 .负责新技术审核。3 .负责科研项目审核。4 .负责知情同意书审核。5 .负责医疗技术申报审批。五、临床路径管理委员会主任：副主任：委员：责任部门：医务科委员会职责：1 .制定本院医疗临床路径开发与实施的规划和相关制度。2 .协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。3 .确定各科室临床路径的病种。4 .审核通过各科的路径表单、护理表单、告知表单及标准医嘱、变异分析表单。5 .组织临床路径相关的培训工作。6 .审核临床路径的评价结果与改进措施。
7、7 .接受临床路径实施管理小组的议案，定期召开会议，对更改临床路径病种，新的或较大变动的路径表单进行审核，对明显违背医院临床路径管理原则的医疗行为进行讨论处理。六、病案管理委员会主任：副主任：委员：各科室一级质控员责任部门：医务科委员会职责：1 .依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。2 .制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。3 .组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4
8、.每月进行1次业务查房，检查科室运行病历及门诊病历,发现问题，及时提出整改意见并落实。每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈,提出整改意见并落实，使病历书写质量得到持续改进。5 .每月定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。6 .组织病案首页质控有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。7 .委员会每个季度召开一次会议，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。七、临床输血管理委员会主任：副主任：委员：责任部门：检验科委员会职责：1 .根据临床
9、用血有关法律、法规负责制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2 .负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。3 .负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液。4 .督导医务科定期检查配血、输血、和储血过程中的规范执行情况，协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况，分析临床用血不良事件，提出处理和改进意见。5 .每月定期汇总、分析、反馈质量管理部门临床用血信息。6 .每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动
10、态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。八、药事管理与药物治疗学委员会主任：副主任：委员：责任部门：药剂科委员会职责：1.讨论和制定医院药品管理的制度、职责、标准和流程。7 .修定药品的招标、采购、验收、储存、保管、发放等流通环节的管理方案，执行标准。8 .督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。9 .修订药品的报损、报废和消毁的执行标准和程序。10 指导临床合理用药，制定临床基本用药目录和特殊专科用药目录，评估用药疗效和不良反应。11 每月定期汇总、分析、反馈质量管理部门药物使用质控信息。12 严把药品质量准入关，杜
11、绝伪劣药品流入本院。13 每季度召开一次专题会议，讨论全院药品使用、管理、质量安全、推动临床合理用药。九、医院感染管理委员会主任：副主任：委员：各住院、医技、门诊科室主任及护士长责任部门：感控科委员会职责：1 .认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2 .根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3 .研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。4 .研究
12、确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院领导报告。6 .为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导。7 .对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8 .研究制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医
13、院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。9 .对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。10 .每月定期汇总、分析、反馈质量管理部门重点部门、重点环节、重点流程质控信息。IL每季度召开一次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。十、医学装备管理委员会主任：副主任：委员：责任部门：医学装备科委员会职责：1 .医学装备委员会负责对医疗设备引进的咨询、审价、议价、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询。2 .负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正
14、措施的执行。3 .负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作。4 .负责确定并建立医疗器械临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。5 .建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。十一、卫材管理委员会成员主任：副主任:委员：责任部门：卫材科委员会职责：1 .卫材管理委员会负责对购进的卫材进行询价、审议、决策、采购，包括卫材的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询。2 .对医院发展的策略、远景目标和实施方案提出咨询。3 .对各科室上报的在我院未使用过的高值耗材，就其引进的合理性及成本核算进行论证，
15、确定是否需要引进。4 .负责做好卫生材料供应商的认证和产品“三证”的索取工作，并做好资料的核查工作，对过期“三证”及时更换。5 .建立健全帐目，做到账物相符，账账相符，账证相符。6 .做好采购计划、掌握各科支出动态，为领导提供决策依据。7 .负责确定并建立卫材使用安全质量的监控体系，组织对卫材不良事件的调查和追踪。十二、护理质量管理委员会主任：副主任：委员：各住院、门诊科室护士长责任部门：护理部委员会职责：1 .负责医院的护理质量管理，确立医院的护理质量管理方针和工作计划。2 .对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。3 .负责制定本院护理工作制度、护理常规、工作流程及护理技能操作标准。4 .每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题，每月在护士长例会上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。5 .对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。6 .每月组织一次全院护理不良事件分析讨
