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1、院级委员会工作制度一、医院质量与安全管理委员会工作制度（制定日期：2014年5月修订日期：2015年6月）1 .医院质量与安全管理委员会在委员会主任领导下进行。2 .医院质量与安全管理委员会每半年开会一次，委员会成员应按通知安排好工作参加会议。会议形成决议、决定时应有委员三分之二以上成员参加时方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。3 .医院质量与安全管理委员会会议由主任委员或副主任委员负责主持，医院办公室负责召集、提供会务资料，委员会秘书负责记录会议内容，医院办公室负责起草会议决议、决定。4 .会议议决重要事项时，应实行多数表决制，委员会形成的决议、决定须报院长或院长办公
2、会同意后方能生效。5 .医院质量与安全管理委员会委员连续两次或三分之一会议无故缺席，取消其委员资格。二、医疗质量与安全管理委员会工作制度（制定日期：1995年8月修订日期：2015年6月）1 .承担全院医疗质量与安全管理的日常工作，监督、考核、制定全程医疗质量与安全管理实施细则和考评。2 .监督检查质量与安全管理小组工作。3 .定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，布置相关工作，协调处理有关质量管理中出现的问题。4 .负责制定临床质控措施和有关制度。5 .负责医院技术发展规划的咨询服务。6 .负责医院科研课题的评审及开展新技术、新项目的鉴定。7 .提供医院重大设备购置的咨询服务。8 .指导医疗
3、事故技术鉴定专家委员会进行相关工作。三、护理质量与安全管理委员会工作制度（制定日期:1995年8月修订日期：2015年6月）1.在护理分管院长的领导下开展工作，定期组织召开委员会会议，至少每半年一次。9 .护理质量与安全管理委员会是医院护理质量的最高咨询机构，委员会根据上年度工作总结制定下年度护理工作计划。10 根据护理工作计划制定各项护理工作安排，制定完善临床护理工作的各项考核标准，包括护理质量督导、护理人员培训、专科护理质量管理等。11 定期开展质量教育，负责护理人员培训工作。12 审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。13 建立护理质量保障体系，定期对医院护理质量进行
4、督导检查和评价。14 对护理风险操作授权和护理新技术项目准入进行审校和鉴定。15 定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。四、门诊质量与安全管理委员会工作制度（制定日期:1995年8月修订日期：2015年6月）1.在委员会主任的领导下开展门诊各项管理工作，定期组织召开委员会会议，至少每半年一次。16 审校门诊各科室的规章制度，并制定各项质量与安全管理评审要求和奖惩制度。17 定期开展质量与安全教育，制定和修订门诊各科室质控指标，督促指导门诊各科室的诊疗与服务工作。18 根据上年度的门诊工作情况，及时制定下年度的门诊工作计划。19 制定和完善门诊工作的各项考核标准，并检查各科室班组的落实情况。
5、20 定期通报门诊质量与安全检查情况，及时提出持续改进措施和意见。21 协助做好医院其他管理委员会的相关工作。五、医院感染管理委员会工作制度（制定日期：1995年8月修订日期：2015年6月）1 .认真完成医院感染管理委员会相关职责并担当宣传教育作用。2 .建立会议制度，每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开，要有落实和效果分析。3 .会议由感染管理委员会主任主持，每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或副主任请假。4 .出席人员不得少于委员会总人数的34o5 .做好会议记录，会后由感染
6、管理科人员负责编写会议纪要，并向有关部门通报，资料保存至少三年。六、医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度（制定日期：2012年12月修订日期：2015年6月）1 .总则1.1 根据医疗机构药事管理规定等法规要求，医院设立药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事委员会），为规范药事管理与药物治疗学委员会的各项工作制度，特制定本章程。1.2 药事委员会是医院药事管理及临床合理用药的监督权力机构，也是对医院药事各项重要事项作出专门决定的专业技术组织。药事委员会应在院长及主管院长的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。2 .组织机构3 .1组织机构：2.1.1 药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高
7、级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。2.1.2 医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会副主任委员，委员710人，秘书1人，特邀委员若干人。2.1.3药事委员会下设药品质量监督管理小组、药/械不良反应监测和管理小组、合理用药监督管理小组、抗菌药物管理工作组、处方点评专家组。工作组设组长1名，组员若干名。组长一般由药事委员会委员兼任。2.2药品质量监督管理小组：负责协助药事委员会，对全院使用的药品、自制制剂进行质量及安全监督、检查，处理涉及药品质量、安全的严重事件。2.3药/械不良反应监测和管
8、理小组：负责协助药事委员会，对全院用药（器械）中发生的不良反应，进行监测、登记、存档，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理善后等工作。2.4合理用药监督管理小组：协助药事委员会，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定我院合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。2.5抗菌药物管理工作组：贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并
9、发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。2.6处方点评专家组：定期对本院处方点评工作小组的点评结果进行审议；对有异议的处方点评结果，组织有关专家进行复审；为处方点评工作提供专业技术咨询。2.7麻醉、精神药品监督管理小组：宣传和执行麻醉、精神药品的有关法律法规，制定相关管理制度；负责全院麻醉药品和精神药品供应、保管、使用、安全的管理工作；指导、监督各科室麻醉和精神药品使用管理工作；组织全院相关人员进行有关的法律法规、专业知识、职业道德的教育、培训和考试工作。3.工作制度及运行机制3.1工作制度：3.1
10、.1 （副）主任委员负责召集委员会会议研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。3.1.2 药事委员会原则上每季度召开一次会议，总结和检查、安排下阶段药事工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由3名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。3 .1.3药事委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。4 .1.4药事委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权委员的同意方可通过、颁布实施。5 .L5药剂科是药事委员会的执行机构，负责落实药事委员会的决议。6 .1.6药剂科是药事委员会的常设机关。在药事委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性
11、决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任或副主任请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下次药事委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。7 .1.7药事委员会秘书协助（副）主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录,编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的药事管理委员会会议档案，整理、保存药事委员会的文件和档案。8 .L8主任委员因故不能履行其职责时，可有副主任委员依次临时主持药事管理与药物治疗学委员会的工作。9 .2药事委员会有责任向医院报告工作情况。10 3每年组织召开药品质量
12、监督和药品不良反应监察研讨会各1次，总结交流经验，学习、培训药品监督和药品不良反应监察的知识及技能，同时定期对临床进行合理用药检查，对不合理用药予以评价。3. 4药事委员会委员专家库的产生：药事委员会的委员专家库实行兼职聘任制。一般聘用期为二年，可连选连任。特殊情况由药事委员会的主任委员提名做出调整。4.委员的权利和义务4. 1委员的权利：4.1 .1按有关法规，独立履行职责并对药事委员会负责,不受任何单位和个人的干涉。4. .2对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。5. 1.3对医院各科用药进行监督检查。6. 1.4提出或联署会议议案。4. 4.L5参加药事委员会会议，发表意见，参与讨
13、论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见，参加表决。5. 1.6在药事委员会闭会期间，监督药剂科的药事管理工作。4.2委员的义务：4.2.1按时参加会议，本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。4.2.2对药事委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其他有关情况须予以保密。4.2.3如委员与药事委员会讨论的议题有直接利害关系,该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。4.2.4委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与药品生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触。4.2.5委员有义务向药事委员会举报任何单位
14、和个人不公正、不廉洁行为。4.2.6收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事委员会参考。4.2.7学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。4 .2.8委员应积极宣传并带头落实药事委员会各项决议。5 .附贝45.1 本章程下列用语的含义5.1.1 本规定所称药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。5.L2新药是指我院未使用过的药品。我院已使用过的药品改变给药途径或因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。5.1.3药品不良反应是指合格药品在
15、正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。5.2本章程由医院药事委员会负责解释。七、输血管理委员会工作制度（制定日期：2008年6月修订日期：2015年6月）1.输血管理委员会在委员会主任领导下开展工作。2 .临床用血管理委员会每季度举行会议或活动一次，主任委员主持，办公室主任负责召集、准备会议资料并做好会议记录。委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。委员会的决议报医院质量与安全管理委员会审议后通过。3 .认真贯彻执行国家有关临床用血的法律法规，制定医院临床输血管理各项规章制度。4 .负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确保临床输血安全、合理、有效。5 .每季度对临床用血工作进行评价、公示，并纳入绩效考核。6 .负责组织医院医护人员输血知识培训、考核。八、病案管理委员会工作制度（制定日期：2006年5月修订日期：2015年6月）1.病案管理委员会在主任委员的领导下开展工作。2 .病案管理委员会每季度举行会议或开展活动一次，主任委员主持，办公室主任负责召集、准备会议资料并做好会议记录。委员会会议须有2/3以上人员参加为有效。委员会的决议报医院质量与安全管理委员会审议后通过。3 .病案管理委员会负责听取病案管理工作的汇报，对病案管理工作提出改进意见和要求。4 .病案管理委员会负责拟定和审查有关医疗统计工作的各种数据，保证规范统一
