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1、病态窦房结综合征病态窦房结综合征的诊断与临床分型的诊断与临床分型 病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus sick sinus syndromesyndrome，SSSSSS），又称窦房结功能障碍），又称窦房结功能障碍（sinus node dysfunctionsinus node dysfunction），是由多），是由多种症状组成的一组临床综合征。种症状组成的一组临床综合征。临床表现以缓慢窦性心律失常为基临床表现以缓慢窦性心律失常为基础而产生的头晕、晕厥等症状，在此基础而产生的头晕、晕厥等症状，在此基础上又可同时表现出多种类型的快速性础上又可同时表现出多种类型的快速性心律
2、失常。心律失常。历历 史史 1909 1909年，美国学者年，美国学者LaslettLaslett通过监测通过监测颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注意到了窦性停搏可以引起晕厥。意到了窦性停搏可以引起晕厥。19671967年，年，LownLown首次提出首次提出SSSSSS的概念。的概念。19681968年，年，FerrerFerrer进一步拓展了病窦进一步拓展了病窦综合征一词的含义，定义了它所包含的综合征一词的含义，定义了它所包含的心律失常谱。心律失常谱。Ferrer Ferrer提出以下任何一种以上的心律提出以下任何一种以上的心律失常均为失常均为SSSSSS
3、的表现：的表现：持久的、严重的和难以预料的窦性心持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓；动过缓；短时间窦性停搏，伴有房性或交界性短时间窦性停搏，伴有房性或交界性心律；心律；长时间窦性停搏，引起心跳停止或室长时间窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常；性心律失常；阵发性或慢性持续性房颤，常出现缓慢心室率且可以排除洋地黄类药物所致；房颤电转复后无窦性心律恢复；窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。病病 因因SSSSSS的基本病因分类的基本病因分类 窦房结内病变窦房结内病变 窦房结外因素窦房结外因素SSSSSS的基本病因的基本病因 内源性因素内源性因素-1-1 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 特发
4、性退行性变特发性退行性变 心肌病心肌病 炎症性疾病炎症性疾病 （心肌炎、心包炎）（心肌炎、心包炎）高血压高血压 先天性心脏病先天性心脏病SSSSSS的基本病因的基本病因 内源性因素内源性因素-2-2 浸润性疾病浸润性疾病 （淀粉样变性、血色病、肿瘤）（淀粉样变性、血色病、肿瘤）血管胶原性疾病血管胶原性疾病 （硬皮病、系统性红斑狼疮）（硬皮病、系统性红斑狼疮）手术或介入治疗损伤手术或介入治疗损伤 肌源性疾病肌源性疾病 （进行性肌萎缩、（进行性肌萎缩、FriedreichFriedreichs s运动失调）运动失调）SSSSSS的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-1-1 药物影响药物影响
5、-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 地高辛地高辛 交感神经阻滞剂交感神经阻滞剂 （可乐定、甲基多巴、利血平）（可乐定、甲基多巴、利血平）SSSSSS的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-2-2 药物影响药物影响 抗心律失常药抗心律失常药 A A类（奎尼丁、普鲁卡因）类（奎尼丁、普鲁卡因）C C类（氟卡胺、普罗帕酮）类（氟卡胺、普罗帕酮）类（索他洛尔、胺碘酮）类（索他洛尔、胺碘酮）其他（西咪替丁、苯妥英钠）其他（西咪替丁、苯妥英钠）SSSSSS的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-3-3 自主神经系统的影响自主神经系统的影响 迷走神经张力过高迷走神经张力过高 颈动脉窦综
6、合征颈动脉窦综合征 迷走神经性晕厥迷走神经性晕厥 训练有素的运动员训练有素的运动员SSSSSS的基本病因的基本病因 外源性因素外源性因素-4-4 电解质失衡电解质失衡 高钾血症高钾血症 高钙血症高钙血症 内分泌性疾病内分泌性疾病 （甲状腺功能减低）（甲状腺功能减低）颅内压增高颅内压增高 败血症败血症 临床常见的三类病因疾病：临床常见的三类病因疾病：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 许多许多SSSSSS患者同时有隐性或显性冠患者同时有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期，且急性期，且SSSSSS的多发年龄与冠心病的的多发年龄与冠心病的多发年龄相互
7、符合，因此目前多数学者多发年龄相互符合，因此目前多数学者认为冠心病是认为冠心病是SSSSSS的最常见的病因。的最常见的病因。非特异性退行性纤维化非特异性退行性纤维化 随着年龄的增长，窦房结内随着年龄的增长，窦房结内P P细胞细胞减少，而纤维组织增加。减少，而纤维组织增加。纤维化常累及窦房结及结周区，甚纤维化常累及窦房结及结周区，甚而累及心房、房室结、希氏束及束支系而累及心房、房室结、希氏束及束支系统，造成全传导系统病变。统，造成全传导系统病变。炎症性疾病炎症性疾病 无论何种病因所致的急性或慢性无论何种病因所致的急性或慢性心肌炎、心包炎均可能累及窦房结。心肌炎、心包炎均可能累及窦房结。在炎症治愈
8、后有些患者的窦房结在炎症治愈后有些患者的窦房结功能可以恢复，但也有不少病例窦房结功能可以恢复，但也有不少病例窦房结功能障碍可能持续存在。功能障碍可能持续存在。临床特点临床特点 以老年人发病居多，以老年人发病居多，RubensteinRubenstein报道伴有报道伴有临床症状的临床症状的SSSSSS患者平均年龄患者平均年龄6565岁，岁，21-3021-30岁和岁和61-7061-70岁为两个年龄高峰。岁为两个年龄高峰。病程较长，病情发展缓慢，可持续病程较长，病情发展缓慢，可持续5-105-10年年以上。以上。晕厥或黑蒙是晕厥或黑蒙是SSSSSS的严重症状。的严重症状。晕厥常因心搏静止晕厥常因
9、心搏静止（如窦性停搏如窦性停搏）达达5s5s左左右而发生。右而发生。黑蒙则因心搏间期达黑蒙则因心搏间期达2s2s左右即可发生。左右即可发生。心源性晕厥、黑蒙的特点是发作后多无心源性晕厥、黑蒙的特点是发作后多无明显的出汗、全身倦乏，头昏眩晕等，明显的出汗、全身倦乏，头昏眩晕等，这是鉴别血管性晕厥的重要依据。这是鉴别血管性晕厥的重要依据。脑部症状脑部症状 心动过缓可致不同程度的脑供血不足症心动过缓可致不同程度的脑供血不足症状，严重者可以出现头痛、眩晕、阵发状，严重者可以出现头痛、眩晕、阵发性黑蒙，乃至晕厥、抽搐。性黑蒙，乃至晕厥、抽搐。通常通常R-RR-R间期间期2s2s，病人出现黑蒙，称，病人出
10、现黑蒙，称 先兆晕厥（先兆晕厥（PresyncopePresyncope）；）；R-RR-R间期间期5s5s，病人昏倒在地，但无抽搐，病人昏倒在地，但无抽搐，称晕厥（称晕厥（syncopesyncope）；）；R-RR-R间期间期10s10s，则出现阿斯综合征。，则出现阿斯综合征。心脏症状心脏症状 心脏方面的症状是心脏方面的症状是SSSSSS患者仅次于脑部症患者仅次于脑部症状的最常见表现，以心悸、充血性心力衰竭和状的最常见表现，以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。心绞痛为突出表现。其他表现其他表现 心排血量减少致肾脏、消化系统和骨骼肌灌注心排血量减少致肾脏、消化系统和骨骼肌灌注不足和缺血
11、表现；不足和缺血表现；栓塞主要发生在慢快综合征组的人群中，是影栓塞主要发生在慢快综合征组的人群中，是影响患者预后的重要因素。响患者预后的重要因素。心电图特点心电图特点 SSSSSS的心电图表现可包括各种的心电图表现可包括各种类型心律失常，即心律失常的大类型心律失常，即心律失常的大部分内容，其中以严重而持久的部分内容，其中以严重而持久的窦缓最多，同时常伴发快速室上窦缓最多，同时常伴发快速室上性心律失常。性心律失常。窦性心动过缓窦性心动过缓 轻度窦性心动过缓：轻度窦性心动过缓：窦性心率低于窦性心率低于60bpm60bpm；中度窦性心动过缓：中度窦性心动过缓：窦性心率在窦性心率在50-45bpm50
12、-45bpm；重度窦性心动过缓：重度窦性心动过缓：窦性心率低于窦性心率低于45bpm45bpm。窦性心动过缓窦性心动过缓(HR 35bpm)窦性心动过缓伴不齐窦性心动过缓伴不齐(HR 44bpm)窦性停搏窦性停搏 动态心电图监测发现：动态心电图监测发现：窦性停搏的窦性停搏的R-RR-R间期可在间期可在1.5s-3s1.5s-3s之间，个之间，个别人可达别人可达5s5s以上；以上；小于小于3s3s的窦性停搏可见于的窦性停搏可见于10%10%的正常人，的正常人，尤其多见于运动员；尤其多见于运动员；大于大于3s3s的窦性停搏在的窦性停搏在SSSSSS患者中常见，可患者中常见，可以伴有或不伴有症状。以
13、伴有或不伴有症状。窦性停搏窦性停搏(2.92s)窦性停搏窦性停搏(4.52s)窦房阻滞窦房阻滞 可以通过测量长可以通过测量长P-PP-P间期是否为基础间期是否为基础P-PP-P间期的整数倍来鉴别窦房阻滞与窦性停间期的整数倍来鉴别窦房阻滞与窦性停搏，但应注意与窦性心律不齐及正常窦搏，但应注意与窦性心律不齐及正常窦性心律时心率变异相鉴别。性心律时心率变异相鉴别。窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏逸搏心律、逸搏-夺获心律。夺获心律。o o型窦房阻滞型窦房阻滞1.68s0.84s 2.52s 房性或交界性逸搏心律房性或交界性逸搏心律 窦房结病变时，房性或
14、交界性心律可成为窦房结病变时，房性或交界性心律可成为主导心律；主导心律；伴有或不伴有缓慢的窦性心律；伴有或不伴有缓慢的窦性心律；心律可规则或不规则；心律可规则或不规则；心室率心室率35bpm时为房室结自律性低下，时为房室结自律性低下，有双结病变的可能。有双结病变的可能。交界性逸搏心律交界性逸搏心律(HR 50bpm)交界性逸搏心律交界性逸搏心律(逸搏周期逸搏周期1.34s)心动过缓心动过缓-心动过速心动过速（慢慢-快）综合征快）综合征（bradycardia-tachycardia syndromebradycardia-tachycardia syndrome）在窦性心动过缓中，间有阵发性房
15、颤、房扑、在窦性心动过缓中，间有阵发性房颤、房扑、房性心动过速、窦房结折返性心动过速或交界房性心动过速、窦房结折返性心动过速或交界性心动过速出现。性心动过速出现。这组患者中，晕厥的发生率最高，常由于房颤这组患者中，晕厥的发生率最高，常由于房颤自发终止之后的长时间窦性停搏而诱发。自发终止之后的长时间窦性停搏而诱发。慢慢-快综合征快综合征 1.4sHR 136bpm 缓慢性窦性心律合并缓慢性窦性心律合并 心脏多部位传导阻滞心脏多部位传导阻滞 由于非特异性退行性变可弥漫累及整个传导系统，由于非特异性退行性变可弥漫累及整个传导系统，所以所以SSSSSS常合并房内、房间、房室及室内阻滞。常合并房内、房间
16、、房室及室内阻滞。患有窦房阻滞者更易伴发心脏其他部位传导阻滞，患有窦房阻滞者更易伴发心脏其他部位传导阻滞，临床上以合并房室阻滞最常见。临床上以合并房室阻滞最常见。有人称之为全传导系统疾病。有人称之为全传导系统疾病。双结病变双结病变(VR 29bpm)2.28sSSSSSS(SR.HR 43bpm;(SR.HR 43bpm;逸搏周期逸搏周期2.46s s)伴o o AVB(P-RP-R间期间期 0.38s)0.38s)2.46sSSS(SR 38bpm)SSS(SR 38bpm)伴伴o o型型AVBAVBSSS(SR 27-29bpm)SSS(SR 27-29bpm)伴伴CRBBBCRBBB持续性持续性AFAF伴伴o oAVBAVB（VR 37bpmVR 37bpm）双结病变双结病变 心电图是诊断心电图是诊断SSSSSS的可靠依据。在患者症的可靠依据。在患者症状发作时纪录到窦房结功能异常就是最状发作时纪录到窦房结功能异常就是最具特异性的诊断依据。具特异性的诊断依据。心电图有严重窦性心动过缓、窦性停搏、心电图有严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢窦房阻滞、慢-快综合征或同时伴房室传快综
