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1、脊柱及四肢脊柱及四肢脊脊 柱柱 一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度 脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱正常人正常人 四个弯曲，s型检查方法检查方法一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度（一）脊柱后凸（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背）小儿小儿 佝偻病 儿童、青年儿童、青年胸椎结核（成角畸形）胸椎弧形后凸胸椎弧形后凸,脊柱强直固定脊柱强直固定类风湿性关节炎 老年人老年人骨质退行性变（二）脊柱前凸（二）脊柱前凸：腰椎多见（三）脊柱侧凸：（三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚（二）、脊柱活动度（二）、脊柱活动度颈椎腰椎活动度，胸椎活动度小骶椎几乎不活动 检查方法检查方法 活动受限活动受限：软
2、组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出三、脊柱压痛、叩击痛三、脊柱压痛、叩击痛 叩击痛叩击痛：直接叩击法 间接叩击法 压痛压痛 脊柱压痛 椎旁压痛四四 肢肢一、形态异常一、形态异常（一）腕关结变形（一）腕关结变形 园形软质包块腱鞘纤维脂肪瘤 结节状隆起滑膜炎 囊状突起腱鞘囊肿（二）指关节变形（二）指关节变形 梭状变形类风湿性关节炎 爪形手尺神经损伤、进行性肌萎缩四四 肢肢（三）膝关节变形（三）膝关节变形 红肿热痛，运动受限风湿性关节炎 关节肿胀，浮髌现象关节腔积液（四）膝内外翻四）膝内外翻佝偻病、大骨节病 内翻o形 外翻X形（五）足内外翻五）足内外翻 先天畸形指端肥大垂体瘤、脊髓灰质炎后遗症
3、四四 肢肢 （七）杵状指（趾）（七）杵状指（趾）远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸 发绀型先心病 吸收不良综合症、潰疡性结肠炎、肝硬化四四 肢肢 （八）匙状指（八）匙状指 指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙 常见病：缺铁贫 （九）平板脚九）平板脚 （十）下肢静脉曲张（十）下肢静脉曲张四四 肢肢 二、运动功能障碍二、运动功能障碍 神经肌肉损伤 关节损害神经反射神经反射 神经反射是通过反弧射的形成来完成的神经反射是通过反弧射的形成来完成的 一、浅反射一、浅反射 刺激皮肤和粘膜引起 （一）角膜反射（一）角膜反射 方法方法 神经
4、神经 传入三叉；传出面神经 直接间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）直接消失，间接存在：患侧面神经病变 完全消失：深昏迷（二）腹壁反射上部消失上部消失：胸7、8脊髓病变中部消失中部消失：胸9、10 脊髓病变下部消失下部消失：胸11、12脊髓病变（三）提睾反射 反射中枢反射中枢：腰1、2 双側消失腰1、2 脊髓病变 一側消失椎体束损害二、深反射二、深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反射（一）肱二头肌反射（一）肱二头肌反射 反射中枢：颈髓5、6（二）肱三头肌反射 反射中枢反射中枢 颈髓7、8节（三）挠骨膜反射 反射中枢反射中枢 颈髓58节（四）膝腱反射
5、反射中枢反射中枢 腰髓24节（五）跟腱反射 反射中枢反射中枢 骶髓12节注意点注意点 深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。三、病理反射三、病理反射 是指锥体束病变时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，成人若出现即为病理反射。各种病理反射各种病理反射 1、Bbinski征 2、Oppenheim征 3、Gordon征 4、Chaddock征 5、Conda征各种病理反射各种病理反射 6、Hoffmann征征 意
6、义意义 颈髓病变各种病理反射各种病理反射 7、阵挛、阵挛 在深反射亢进时肌肉发生的节律性收缩 踝阵挛 髌阵挛四、脑膜刺激征四、脑膜刺激征 意义意义：脑膜受刺激 常见病：各种脑膜炎症、蛛网膜下 腔出血脑膜刺激征脑膜刺激征 1、颈强直、颈强直 2、Brudzinski征脑膜刺激征脑膜刺激征 3、Knigers征征五、五、Lasegues征征 方法方法：30度以内出现由上而下 的放射性 疼痛 意义意义：神经根受刺激坐骨 神经痛、腰椎间盘脱出病历书写和诊断方法病历书写和诊断方法概念：概念：病历是记载疾病发生、发展和转归的病历是记载疾病发生、发展和转归的 诊疗记录。包括病史、体格检查、实诊疗记录。包括病
7、史、体格检查、实 验室检查、辅助检查等。验室检查、辅助检查等。意义：意义：是临床医生在医疗工作中的一份全面记录是临床医生在医疗工作中的一份全面记录和总结。和总结。是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。是总结医疗经验、充实教学内容、进行科是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学学 研究的重要资料。研究的重要资料。为法律提供真实可靠的素材。为法律提供真实可靠的素材。病历的基本要求病历的基本要求内容确切完整、重点突出、主次分明、内容确切完整、重点突出、主次分明、条理清楚。条理清楚。格式规范、语句通顺、精炼，字迹工格式规范、语句通顺、精炼，字迹工 整、清楚，不得随意
8、涂改和剪贴。标点整、清楚，不得随意涂改和剪贴。标点 符号、简化字规范符号、简化字规范一般项目齐全，签名正规。一般项目齐全，签名正规。病历摘要简练、重点突出，可作为初步病历摘要简练、重点突出，可作为初步 诊断诊断的依据。的依据。格式与内容格式与内容门诊病历：门诊病历：简明扼要、重点突出。简明扼要、重点突出。内容内容病史、查体、检查项目及结病史、查体、检查项目及结 果、初步诊断、用药名称、计量和用果、初步诊断、用药名称、计量和用 法、签名。法、签名。住院病历：住院病历：主诉、现病史、既往史、个主诉、现病史、既往史、个 人史、婚姻史、生育史、家族史、体格人史、婚姻史、生育史、家族史、体格 检查、初步
9、诊断、诊断依据、鉴别诊检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断、诊断、诊 疗计划。疗计划。格式与内容格式与内容病程记录：病程记录：记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内 容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综 合、有判断、有预见、有计划、有总结。合、有判断、有预见、有计划、有总结。记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反 映对疾病的认识。映对疾病的认识。内容：内容：自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗技术操作
10、情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理由、技术操作情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理由、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正补充。一月以上者写病程小结。首次病程诊断的修正补充。一月以上者写病程小结。首次病程记录当天完成。记录当天完成。格式与内容格式与内容会诊记录：会诊记录：由会诊医师书写，包括对病史、体征的补充，病情分析、诊断及进一步检查治疗意见。转科记录：转科记录：主要病情、诊治经过、转出理由、注意 事项格式与内容格式与内容出院记录：出院记录：即病人的住院小结。出入院日期、入院时情况、住院期间病 情变化、治疗经过、出院时情况、
11、出院 诊断、出院后注意事项等。死亡记录：死亡记录：入院时情况、治疗情况、病情转危原因 及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原 因、最后诊断。诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法 诊断就是把问诊、体格检查、实验室检查等所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，作出合乎客观实际的结论。确定诊断的步骤确定诊断的步骤 收集资料：收集资料：病史、体检、实验室检 查、器械检查结果 诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法 分析综合、提出诊断分析综合、提出诊断 去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼、归纳整理总和考虑。1、现相与本质、现相与本质 6、原发与继发、原发与继发 2、主要与此要、主要与此要 7、器质性与功能
12、性、器质性与功能性 3、局部与整体、局部与整体 8、常见病与少见病、常见病与少见病 4、个性与共性、个性与共性 9、病源性与医源性、病源性与医源性 5、典型与不典型、典型与不典型诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法 反复实践，验证诊断：反复实践，验证诊断：特殊检查 治疗反应 疾病发展 病历资料确立诊断的注意事项：确立诊断的注意事项：最好用一个病解释 器质性与功能性疾病不易区别时，多考虑器 质性疾病 诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法诊断内容：诊断内容：病因诊断病因诊断风湿、结核、病毒 病理解剖诊断病理解剖诊断二尖瓣狭窄、肝硬化、胸膜炎 病理生理诊断病理生理诊断心功能不全、呼吸衰 竭、肾功能衰竭
