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1、脑器质性脑器质性疾病疾病及及躯体躯体疾病所致疾病所致精神障碍精神障碍l脑器质性疾病所致精神障碍概述脑器质性疾病所致精神障碍概述l意识障碍和智能障碍意识障碍和智能障碍l常见的常见的脑器质性综合征脑器质性综合征l临床表现、诊断、鉴别和治疗原则临床表现、诊断、鉴别和治疗原则l阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD)一、概 念*脑器质性疾病所致精神障碍（脑器质性疾病所致精神障碍（mental mental disorders due to brain organic disorders due to brain organic diseasedisease）是一组由脑变性、脑血管疾病、）是一组由脑变性
2、、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等癫痫等因素直接损害因素直接损害CNSCNS所致所致精神障碍的总称。精神障碍的总称。*包含：一组疾病包含：一组疾病病因：脑部疾病病因：脑部疾病直接损伤直接损伤CNSCNS表现：神经系统症状和体征表现：神经系统症状和体征 +精神症状精神症状预后：取决于脑部疾病预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）l变 性：阿 尔 茨 海 默 病变 性：阿 尔 茨 海 默 病(A l z h e i m e r s(A l z h e i m e r s disease)
3、disease)、帕金森病、路易体痴呆、帕金森病、路易体痴呆l血管性：脑卒中、血管性痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆l占位：肿瘤、硬膜下血肿占位：肿瘤、硬膜下血肿l感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病l创伤：脑外伤创伤：脑外伤l中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物l癫痫癫痫神经系统神经系统症状、体征、实验室阳性结果症状、体征、实验室阳性结果+精神症状精神症状意识障碍意识障碍 注意障碍注意障碍 记忆障碍记忆障碍智能障碍智能障碍 局灶性脑综合征局灶性脑综合征*意识障碍意识障碍意识的概念意识的概念大脑觉醒程度大脑觉醒程度人对客观环境的认识（周围环境意识）
4、人对客观环境的认识（周围环境意识）和自身的认识（自我意识）和自身的认识（自我意识）*l 急性急性意识清晰度降低意识清晰度降低意识范围、意识内容变化意识范围、意识内容变化慢性慢性去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症无动性缄默症闭锁综合征闭锁综合征*1.1.嗜睡嗜睡(drowsiness)(drowsiness)2.2.混浊混浊(confusion)(confusion)3.3.昏睡昏睡(stupor)(stupor)4.4.昏迷昏迷(coma)(coma)l特点：清晰程度下降特点：清晰程度下降 +范围缩小范围缩小 局限范围内心理活动正常局限范围内心理活动正常 对刺激应答延长对刺激应答延长 思维迟
5、缓思维迟缓 定向力定向力 理解力、判断力、预见力理解力、判断力、预见力表现：朦胧状态表现：朦胧状态(twilight state)(twilight state)睡行症（睡行症（somnambulismsomnambulism）神游症（神游症（fuguefugue）l谵妄谵妄(delirium)(delirium)*l表现：表现：1 1、意识清晰度下降、意识清晰度下降2 2、大量错觉、幻觉（恐怖性）、大量错觉、幻觉（恐怖性）3 3、不协调性精神运动性兴奋、不协调性精神运动性兴奋*l注意障碍（主动注意注意障碍（主动注意 最敏感）最敏感）l瞬时记忆障碍瞬时记忆障碍l言语应答反应（回答是否切题）言语
6、应答反应（回答是否切题）l非言语应答反应非言语应答反应l定向力（没有记忆障碍）定向力（没有记忆障碍）l与外界的情感交流与外界的情感交流l完成某些特殊活动完成某些特殊活动*l定义：接受知识和运用知识的能力定义：接受知识和运用知识的能力l内容：常识、观察力、注意力、记忆力、内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解力、计算力、分析力、创造力、想象理解力、计算力、分析力、创造力、想象力、判断推理力、判断推理智能障碍智能障碍(智能各个方面的全面低下智能各个方面的全面低下)1.1.精神发育迟滞（精神发育迟滞（mental retardationmental retardation）大脑发育成熟以前大脑发育
7、成熟以前(18(130极优秀极优秀2.2%85 85 边缘边缘70708585轻度轻度50506969中度中度35354949重度重度20203434极重度极重度 20 65 65岁岁l病程：平均病程：平均5 5 10 10年年 起病潜隐、发展慢、进行性加重起病潜隐、发展慢、进行性加重l临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征l预后：不可逆预后：不可逆 Alzheimers Diseaseaffects 5%of people over 65 affects 20%of people over 80l病理学：皮质萎缩病理学：皮质萎缩 沟回增宽沟回增宽 脑室扩大脑室扩大 老年斑老年斑 神经纤维缠
8、结神经纤维缠结l遗传：家族聚集性遗传：家族聚集性 2121（APPAPP）1919（APOEAPOE）1 1（PS2PS2）1414（PS1PS1）染色体基因突变）染色体基因突变l神经生化：神经生化：皮层和海马皮层和海马 AchAch假说（胆碱乙酰化酶假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱）NENE、5-HT5-HT（情绪、行为）（情绪、行为）l发病机制发病机制：神经元凋亡与修复的失衡神经元凋亡与修复的失衡*早期早期中期中期晚期晚期记忆障碍记忆障碍+痴呆痴呆+人格改变人格改变+其他精神症状其他精神症状 +社会功能减退社会功能减退 +l临床表现：痴呆综合征临床表现：痴呆综合征l精神、神经系统检查精
9、神、神经系统检查l认知功能检查认知功能检查（简易智力状态检查（简易智力状态检查 MMSEMMSE）l排除其他原因所致痴呆排除其他原因所致痴呆l血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia,VD)(vascular dementia,VD)l良性健忘症良性健忘症l抑郁障碍抑郁障碍l其他痴呆：维生素其他痴呆：维生素B B1 1缺乏、恶性贫血、缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水甲低、神经梅毒、正常压力脑积水ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别 鉴别点鉴别点 ADVD高血压史或卒中史高血压史或卒中史 无无有有病程特点病程特点 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式
10、恶化病情波动，阶梯式恶化 早期症状早期症状 人格改变和记忆障碍人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征脑衰弱综合征核心症状核心症状 全面性痴呆全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分以近记忆障碍为主的部分性痴呆性痴呆人格与自知力人格与自知力 早期即丧失自知力早期即丧失自知力自知力与人格相当长时间自知力与人格相当长时间保持完好保持完好神经系统症状、体征神经系统症状、体征 早期常无早期常无早期常有早期常有脑影像等检查脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶或软化灶HachinskiHachinski缺血指数量表
11、缺血指数量表低于低于4 4分分高于高于7 7分分阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：治疗治疗首要的是生活照顾和护理首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物改善认知功能药物 已酰胆碱酯酶（已酰胆碱酯酶（AchEAchE）抑制剂如）抑制剂如 多奈哌齐（多奈哌齐（donepezildonepezil）、石杉碱）、石杉碱-甲甲 对症控制精神症状：奥氮平对症控制精神症状：奥氮平 阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：预防预防 已知的危险因素：已知的危险因素：年龄年龄、基因和、基因和DownDown综合征综合征可能的危险因素：头部外伤、女性、可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病血管性疾病 可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素雌激素 1、孙学礼主编、孙学礼主编精神病学精神病学第一版，高等教育出版社，第一版，高等教育出版社，200312、黄明生，刘协和主编，、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册精神病治疗手册第一版，第一版，人民卫生出版社人民卫生出版社20003、孙学礼主编，、孙学礼主编，现代精神疾病诊断及治疗现代精神疾病诊断及治疗人民卫生人民卫生出版社出版社200234、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，1996
