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1、n 内容提要 n脑梗死的概念n脑梗死的病因和诱因n脑梗死的临床表现n脑梗死的相关检查n脑梗死的诊断标准n脑梗死的治疗n脑梗死的护理措施n脑梗死的用药指导 脑梗死疾病概述n脑梗死（cerbroinfactien)n脑梗死又称缺血性脑卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性的脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死占全部脑卒中的80%。临床类型包括3种：n1.脑血栓形成 占65%通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区中断，发生脑组织缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。脑血栓的形成即动脉粥样硬
2、化性脑梗死，包括：大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死。n2.腔隙性梗死 占20%指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成的腔隙。n3.脑栓塞 占15%是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔畸形闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑梗死的病因n一、脑血栓形成的病因n1.动脉管腔狭窄和血栓形成：常见是动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄和血栓形成，高血压、高脂血症、糖尿病等则往往加重脑动脉硬化的发展。其次是动脉炎，少见的有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、巨型红细胞增多症、血高凝状态等。n血栓：是由于血
3、液中胆固醇沉积于内膜下层-血管壁脂肪透明变性-纤维增生、动脉变硬迂曲管壁薄厚不均血小板及纤维素中有形成分黏附、聚集、沉着-血栓。n2.血管痉挛：可见于蛛网膜下腔出血、偏头疼、子襇和头外伤的病人。n3.病因未明：某些病例虽具有脑梗死的临床表现及影像学的证据，但往往难以确定脑梗死的病因，其发生可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关。二、腔隙性脑梗死的病因1、常见的有高血压导致的小动脉及微小动脉壁的脂质透明变形，引起管腔闭塞而产生腔隙性病变。2、大脑中动脉及基底动脉的动脉粥样硬化病变及形成的小的血栓可累及和阻塞深穿支动脉而导致腔隙性梗死。3、血流动力学异常，如血压突然下降可使已严重狭窄的动脉血流远端明
4、显减少而致病。4、各类型小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气、及动脉粥样硬化物质等阻塞小动脉。5、血液异常如红细胞增多症、血小板增多症和高凝也可能对发病起作用。脑栓塞的病因脑栓塞根据栓子的来源不同，可分为：（1）心源性：最常见。(2)非心源性 （3）来源不明的三大类栓子。也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。脑梗死的临床表现一、脑血栓形成的临床表现临床表现：由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，男女，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1-2天内
5、达到高峰。大多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间短，生命体征一般无明显变化。神经系统体征视脑血管闭塞部位及梗死范围而定，常见的各种类型的失语、偏瘫、偏身感觉障碍。二、腔隙性脑梗死的临床表现本病多发生于40-60岁及以上的中年人，男女，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病。临床特点是症状轻、体征单一、预后好。无头痛、颅内压增高和意识障碍症状。较常见的：为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全、手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。脑栓塞的临床表现脑栓塞的临床表现n是发病中最急脑卒中。任何年龄均发病，是发病中最急脑卒中。任何年龄均发病，但
6、以轻壮年多见，多在活动中突然发病，但以轻壮年多见，多在活动中突然发病，常无前驱症状。数秒或很短的时间内症状常无前驱症状。数秒或很短的时间内症状达到高峰。症状轻的意识很快恢复，有颈达到高峰。症状轻的意识很快恢复，有颈动脉系统和动脉系统和(或或)椎一基底动脉系统的症状椎一基底动脉系统的症状和体征。严重者可突然昏迷、全身抽搐，和体征。严重者可突然昏迷、全身抽搐，因脑水肿因脑水肿脑疝脑疝死亡。腰穿脑脊液一般死亡。腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。实验室及其他检查n实验室：血、尿常规、血脂、血糖、血液流变学、凝血四项（四项指标）。n其他：心电图、胸
7、片、CT、MRI、TCD、颈动脉彩超、血管造影术。诊断标准n1、常于安静状态下发病2、大多数发病时无明显头痛和呕吐。3、发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。4、一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。5、有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。6、应作CT或MRI检查。7、腰穿脑脊液一般不应含血。8、24-48小时后出现低密度影像。9、脑血管造影示动脉瘤、动脉炎及狭窄、闭塞部位。脑梗死的治疗要点：n1.急性期给予早期溶栓，溶栓指针：发病 6小时、75岁以下、无明显意识障碍、瘫痪肢体肌力3级、CT示无出血灶 病人无出血素质、凝血四项正
8、常范围内、排除TIA。常用尿激酶 25-100万单位，加入0.9%生理盐水中，0.5-2小时点完。还包括早期介入溶栓、取栓术、支架辅助治疗。n2.控制血压n3.抗凝治疗：目的在于防止血栓扩展和新的血栓形成。n4.降纤治疗 通过降解血中的纤维蛋白原、增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。n5.抗血小板集聚治疗 n6.抗脑水肿、降低颅内压治疗 n7.改善微循环治疗脑梗死的护理措施n1.密切观察患者生命体征变化。对神志不清、躁动、有精神症状者应给予保护性约束。n2.应注意保持肢体的功能，及早开始缓滞的被动运动（神志清者入院即开始，病重者生命体征稳定后24小时开始）。卧床者要防止肢体水肿，给予抬高下肢10-
9、20厘米，已促进血液回流。n3.指导患者下床活动要循序渐进，遵循做起-床沿活动双脚-扶下床-下床活动的原则。n4.做好基础护理。帮助并指导家属做到：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤检n查、勤按摩、勤整理、勤交待，以预防并发症。n5.保持呼吸道通畅。n6.评估吞咽功能、防止误吸、窒息。n7.给予安全宣教，并观察用药反应。脑梗死的用药指导n1.低分子右旋糖酐能降低血液粘滞度，改善微循环，少数病人可能发生过敏反应，遵医嘱给予皮试，应观察用药过程中有无发热、皮疹并及时报告医护人员。此外静滴速度不宜过快（40滴/分钟左右），以免导致头胀痛、面部潮红等不适，故病人或陪护者不要随意调速。n2.使用东菱抗栓酶、降纤
10、酶、尿激酶等药物溶栓治疗时可发生过敏反应及出血倾向，用药前应按药物要求做好皮肤过敏试验，检查病人凝血机制，使用过程中定期检查血象，发现皮疹、皮下瘀斑等及时报告医生。n3.长期服用阿司匹林抗凝治疗时，可引起不易察觉的消化道反应或溃疡病。应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，宜在饭后服药或与碳酸钙等制酸剂同时服用，以减轻胃肠道反应。此外，该药还能抑制血小板聚集，抑制凝血酶形成，导致出血倾向，如出现皮肤瘀斑、鼻衄及牙龈出血等，应及时告诉医护人员。n4.老年高血压者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。注意血压不宜骤降骤升，以免引起头昏不适。脑的血液循环n脑的血液供应：1.
11、颈内动脉系统（前循环）：主要分支有眼动脉前动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。主要供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液。脑的血液循环2.椎-基底动脉系统（后循环）：椎动脉的主要分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓支和小脑下动脉。基底动脉的主要分支有小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉，主要供应大脑半球后2/5、丘脑、脑干和小脑的血液。颈内动脉系统血液供应颈内动脉系统血液供应椎-基底动脉系统的血液供应脑的血液循环脑的血液循环脑血液循环调节及病理生理n正常成人脑重约1500克，占体重的2%-3%，流经脑组织血液800-1000ml/min，占心搏出量的20%，表明脑血液供应极
12、丰富，脑代谢极旺盛。脑组织耗氧占全身耗氧量的20%-30%，能量主要来源于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧十分敏感，氧分压显著下将或血流量显著减少都会出现脑功能严重损害。脑血液循环调节及病理生理n正常情况下脑血流有自动调节机制，脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。在缺血或缺氧等病理状态下，脑血管自动调节机制紊乱，使血管扩张，导致脑水肿和颅内压增高，会出现缺血区充血和过度灌注或脑内盗血现象。脑血液循环调节及病理生理脑血流的分布特点：大脑皮质血流量丰富,基底节和小脑皮质次之.脑组织对缺血、缺氧敏感性：大脑皮质(第3、4层)和海马神经元最敏感纹状体和小脑Purkinje细
13、胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血管病的病因病因血管壁病变心脏病血流动力学改变血液成分和血液流变学改变动脉粥样硬化高血压性动脉硬化心功能障碍心律失常（房颤）高粘血症凝血机制异常其他栓子脑血管痉挛 缺血性脑卒中的临床表现n颈内动脉系统病变：常见症状：可出现单侧肢体无力或偏瘫，同时可出现对侧面部瘫痪；特征性症状：眼动脉交叉瘫，病变侧眼一过性黑蒙或失明，对侧肢体瘫痪及感觉障碍；主侧半球受累可出现失语；可能出现的症状：偏身麻木、感觉障碍，对侧同向偏盲缺血性脑卒中的临床表现n椎-基底动脉系统病变：1.常见症状：可出现眩晕、平衡失调，恶心、呕 吐，大多不伴有耳鸣；2.特征性症状：跌倒发作，是脑干网状结构缺
14、血所致；短暂性全面遗忘，是大脑后动脉颞支缺血累及颞叶海马；双眼视力障碍，因双侧大脑后动脉距状支缺血所致；3.可能出现的症状：吞咽障碍、构音障碍、共济失调、意识障碍、一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、眼外肌麻痹、复视。缺血性脑卒中的治疗一急性期治疗1.一般治疗：(1)(8)缺血性脑卒中的治疗2.溶栓治疗3.抗血小板药物 阿司匹林、盐酸噻氯匹 氯吡格雷、潘生丁、奥扎格雷钠4.抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林5.血管扩张剂、扩容剂6.降纤治疗7.脱水降颅压8.脑保护药-钙拮抗剂缺血性脑卒中的治疗 9.中医中药 如三七，水蛭，川芎，丹参等 10.介入治疗 11.并发症的治疗二恢复其
15、治疗 1.康复治疗 2.药物治疗脑卒中预防n应针对主要危险因素预防。n包括一级预防和二级预防。n一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的n二级预防：已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发脑卒中的危险因素1.可干预的危险因素：（1）.非人为因素：高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、心脏疾病、睡眠呼吸暂停综合症(鼾症)、血液病；（2）.人为因素：吸烟、饮酒等不良生活嗜好；（3）.环境及精神因素。2.不可干预的危险因素：性别、年龄、种族、遗传等。认识与预防卒中的危险因素是降低发病与死亡的根本，卒中的发生机率明显与危险因素有关；大多数危险因素是可以干预的。脑卒中预防n一级预防：又称病因预
16、防或根本性预防，目的是在发病前防止和减少脑血管病的危险因素。1.防治高血压：控制高血压是防止卒中发生和发展的最重要的环节。措施包括限制食盐的摄入、减轻体重、适当的体育运动、戒烟、限酒、避免情绪激动、长期坚持服药。脑卒中预防2.防治心脏病：心房颤动、冠心病、瓣膜性心脏病、先心病等都是脑血管病的危险因素。预防措施是应有抗凝和抗血小板聚集的药物。先心病可采有外科手术治疗。3.防治糖尿病：高血糖是与缺血性脑卒中相关的独立危险因素。预防措施是进行糖尿病的基础知识教育、合理膳食、进行适当的体育锻炼、药物治疗。脑卒中预防4.防治高脂血症：低密度脂蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素。预防措施是以控制饮食和体育锻炼为主。必要时服用药物。5.戒烟：烟草中的尼古丁可使血管痉挛、血压升高、加速动脉粥样硬化。提倡戒烟。脑卒中预防6.合理的生活方式：主要包括适当的体育锻炼、低盐低脂饮食、控制体重、避免大量饮酒、保持平和的心态。7.治疗颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，每年脑卒中的发病率大约是13%，应用药物治疗，可用他汀类及钙离子拮抗剂。脑卒中预防8.防治高同型半胱氨酸血症：他是脑卒中的一个独立危险因素，应用叶酸
