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1、血脂异常的调脂治疗血脂异常的调脂治疗 举例分析及其举例分析及其合理用药合理用药 患者男，患者男，6161岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛1 1年，持续年，持续1 1小时小时 平时在上坡及快走时诱发，休息平时在上坡及快走时诱发，休息3-53-5分钟后好分钟后好转，转，ECGECG正常，平板运动试验阳性（）。正常，平板运动试验阳性（）。1 1小小时前，患者胸痛持续时前，患者胸痛持续1 1小时不缓解，吸烟史小时不缓解，吸烟史3030年。年。冠心病家族史。无出血倾向史。冠心病家族史。无出血倾向史。入院查体：血压入院查体：血压138/90 mmHg138/90 mmHg，HR 88 bpmHR 88 bpm
2、 心、肺（心、肺（-）ECG ECG示：示：V1-V4 STV1-V4 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高急查血（距胸痛急查血（距胸痛2 2小时）：小时）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL),TC 4.8 mmol/L(186mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),TG 2.6 mmol/L(230mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),LDL-C 2.9mmol/L(112mg/dL),ALTALT、CK-MBCK-MB、TnITnI、
3、CrCr均正常均正常 诊断：诊断：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）血脂异常（混合型）极高危患者（极高危患者（ACS,ACS,吸烟，吸烟，男，男，6161岁）岁）（1 1）再灌注：）再灌注：LAD LAD堵塞堵塞 PCI,PCI,支架支架1 1（2 2）阿司匹林）阿司匹林300 mg Qd300 mg Qd，氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St,300 mg St,次日后次日后75 mg Qd75 mg Qd，卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid,12.5 mg Bid,倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid,25 mg Bid,阿托伐他汀阿托伐他汀 2
4、0 mg Qn 20 mg Qn，消心痛消心痛 15 mg Tid 15 mg Tid 1 1周时周时 无不适感觉无不适感觉,血压血压110/70 mmHg110/70 mmHg，HR 60 bpmHR 60 bpm ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置倒置 血血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL(1.58mmol/L)TG140 mg/dL(1.58mmol/L)出院出院 6 6周时周时 无不适感觉无不适感觉,血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 64
5、bpm,HR 64 bpm,ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置变浅倒置变浅 血血 LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查继前治疗，定期复查 6 6月时月时 有时心悸有时心悸,血压血压120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 74 bpmHR 74 bpm ECG:V1-V4 QR E
6、CG:V1-V4 QR，T T倒置变浅，倒置变浅，Holter Holter无心律失常，平板运动（无心律失常，平板运动（-）血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克继前治疗，其中倍他乐克50 mg Bid,50 mg Bid,定期定期复查复查,长期坚持上述长期坚持上述ABCDEABCDE二级预防方案二级预防方案 例例1 1分析：分析：（1 1）因该患者为老年男性、）因该患者为老年男性、AMIAMI（前壁），（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂脂目标目标:血血LD
7、L-CLDL-C应应70mg/dL(1.8mmol/L)70mg/dL(1.8mmol/L)（2 2）尽早开始尽早开始用药，不要等血脂结果，用药，不要等血脂结果，AMIAMI在发病在发病24hr24hr内或待内或待4 4周后血脂结果可信周后血脂结果可信（3 3）他汀类是）他汀类是“ABCDEABCDE”二级预防二级预防的要药，的要药，入院时即启动。越高危病人越应入院时即启动。越高危病人越应强化治疗强化治疗 例例1 1分析：分析：（4 4）他汀类调脂，首先）他汀类调脂，首先LDL-CLDL-C达标，其次达标，其次使非使非HDL-C(TG,HDL-C)HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。全面达
8、标。阿托伐阿托伐他汀既降他汀既降LDL-CLDL-C、又降、又降TG,20mg QnTG,20mg Qn可可使使LDL-CLDL-C降降50%50%左右左右（5 5）他汀类调脂）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少可使心脑血管病事件减少1/31/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）抗栓、稳定粥样硬化斑块）（6 6）他汀类不良反应：）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病肝酶增高及肌病，每每3-63-6月复查月复查GPT,CK,GPT,CK,血脂血脂 例例1 1分析：分析：（7 7）调脂幅度较大调脂幅度较大的他汀类：的他汀类：阿托伐他汀阿托伐他汀 1
9、0-20mg Qn 10-20mg Qn 辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg Qn 20-40mg Qn待上市：待上市：罗苏伐他汀罗苏伐他汀 5-10mg Qn 5-10mg Qn 匹伐他汀匹伐他汀 2-4 mg Qn 2-4 mg Qn（8 8）他汀类）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）布）调脂幅度较大调脂幅度较大冠心病与血脂关系冠心病与血脂关系LDL-C vs.CHD:1%vs.1%HDL-C vs.CHD:1%vs.-2%TG伴随伴随LDL-C/HDL-C异常异常:强强RFCHD的的ABCDE疗法疗法 危险分层危险分层 对号入座对号入座 危险导向性强化调脂：危险导
10、向性强化调脂：使使LDL-C(TC)HDL-C TG极高极高危危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重严重/控制不良的危险因子，尤其继续吸烟控制不良的危险因子，尤其继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子(尤其尤其TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C 20%中度高危中度高危(Moderately high risk)2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险(Moderate risk)2+危险因子
11、危险因子(10 年危险年危险 10%)低度危险低度危险(Low risk)0-1危险因子危险因子Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006)(2006)危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（1010年年危险性危险性5%240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC
12、 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC160(120)LDL-C100(70)*极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+1)1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2)2)严重及未得到很好控制的危险因素严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）（特别是继续吸烟）3)3)代谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素(尤其尤其TGTG 200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 1 130mg/dL30mg/dL伴有伴有HDL-C40mg/dL)HDL-C40mg/dL)4
13、)4)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人针对高危人群针对高危人群首选他汀类药物首选他汀类药物LDL-CLDL-C低比高好低比高好例例2 2患者患者 女性女性 58 58岁岁 多饮多尿半年多饮多尿半年体检：体检：BP 140/87mmHgBP 140/87mmHg、HR 70HR 70次次/分，腰分，腰围围 84cm 84cm，BMI 25.3kg/m BMI 25.3kg/m2 2空腹血糖空腹血糖8.3mmol/L8.3mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 13.2mmol/L13.2mmol/L，HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/d
14、L(3.4mmol/L),LDL-C 130 mg/dL(3.4mmol/L),TG190 mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40 TG190 mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03mmol/L)mg/dL(1.03mmol/L)糖尿病糖尿病2 2型型(冠心病等危征冠心病等危征)代谢综合征代谢综合征高危患者高危患者 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn，替米沙坦替米沙坦 8080 mg Qdmg Qd，阿卡波糖阿卡波糖 50 mg Tid 50 mg Tid，二甲双胍二甲双胍 0.
15、25 Tid 0.25 Tid 配合改善生活方式配合改善生活方式 血压血压126/80 mmHg 126/80 mmHg，HR 72HR 72次次/分，分，腰围腰围82cm82cm，BMI 23.3kg/mBMI 23.3kg/m2 2，空腹血糖空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 7.2mmol/L 7.2mmol/L血脂：血脂：血血LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),LDL-C 95mg/dL(2.46mmol/L),TG140 mg/dL(1.58mmol/L),TG140 mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50 mg
16、/dL(1.29mmol/L)HDL-C50 mg/dL(1.29mmol/L)。（1 1）因该患者为高危病人，故用他汀类）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使调脂，首先使LDL-CLDL-C达标达标（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），），其次使其次使TG TG（1.7 mmol/L1.29 mmol/L1.29 mmol/L）全面达标。全面达标。（2 2）口服降糖药，并改善生活方式，使）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖血糖达标达标(6.1 mmol/L6.1 mmol/L)。（3 3）替米沙坦）替米沙坦 80 mg Qd 80 mg Qd，既使血压达标，既使血压达标，又改善又改善胰岛素敏感性胰岛素敏感性等。等。（4 4）糖尿病患者，）糖尿病患者，降压、降脂降压、降脂比降糖更比降糖更重要。重要。（5 5）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑血管心脑血管病的发生或发展。病的发生或发展。（6 6）调脂调脂治疗达标的同时，还应使治疗达标的同时，还应使血压、血压、血糖、体重、血凝血糖、体重、血凝状态等指标也达到状态等指标也达到理理想想水平。水平。冠心病危险增加的
