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1、扁桃体炎诊疗规范第一节急性扁桃体炎急性扁桃体炎(acutetonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常继发于上呼吸道感染，并伴有程度不等的咽部粘膜和淋巴组织的急性炎症，是一种很常见的咽部疾病。中医称扁桃体为“喉娥”，称急性扁桃体炎为“烂乳娥”、“喉娥风”。多发生于儿童及青年。在季节更替、气温变化时容易发病。通常所称“咽峡炎”(angina),有广义和狭义之分，前者指全部或大部分咽淋巴环淋巴组织的急性炎症，后者单指急性腭扁桃体炎，为本病的同义词。【病因】乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。细
2、菌和病毒混合感染者不少见。近年还发现有厌氧菌感染者，革兰氏阴性杆菌感染有上升趋势。在正常人的咽部及扁桃体隐窝内存留着某些病原体，机体防御能力正常时不发病。而当人体抵抗力降低时，病原体则大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵入其实质而发生炎症。受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度、有害气体剌激、上呼吸道有慢性病灶存在等均可成为诱因。急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。通常呈散发性，偶有区域性，多见于集体生活者，例如部队、工厂、学校。【病理】一般分为3类：1 .急性卡他性扁桃体炎急性卡他性扁桃体炎(acutecatarrhaltonsillitis)多为病毒引起。病变较轻，炎症局限于粘膜表面，表现
3、为扁桃体表面粘膜充血，无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。2 .急性滤泡性扁桃体炎急性滤泡性扁桃体炎(acutefolliculartonsillitis)炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。在隐窝口之间的粘膜下，可呈现黄白色斑点。3 .急性隐窝性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎(acutelacunartonsillitis)时扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出。有时隐窝口渗出物互相连成一片，形似假膜，易于拭去。临床常将急性腭扁桃体炎分为2类，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。后者包括急性滤泡性扁桃体
4、炎和急性隐窝性扁桃体炎2种类型。【临床表现】三类扁桃体炎的基本症状大致相似，只是急性卡他性扁桃体炎的全身症状及局部症状均较轻。1 .全身症状多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏唾。2 .局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难。部分出现下颌角淋巴结肿大，可出现转头受限。炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。【检查】病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。
5、急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜,不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大。【诊断及鉴别诊断】急性扁桃体炎一般都具有典型的临床表现，故不难诊断。但应注意与咽白喉、猩红热、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别（表2-7-1）。表2-7-1急性扁桃体炎的鉴别诊断咽痛咽部所见淋巴结全身情况化验室检查急性扁桃体炎咽痛剧烈，吞咽困难两侧扁桃体表面覆盖白色或黄色点状渗出物。有时连成膜状，易擦去下颌角淋巴结肿大，压痛急性病容、高热、寒战涂片：多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌血液：白细胞明显增多咽白喉咽痛轻
6、灰白色假膜常超出扁桃体范围，如腭弓、软腭、咽后壁等。假膜坚韧，不易擦去，强剥易出血颈部淋巴结有时肿大，呈“牛颈”状精神萎靡，低热，面色苍白，脉搏微弱，呈现中毒症状涂片：白喉杆菌血液：白细胞一般无变化猩红热咽痛程度不一咽部充血，灰黄色假膜，易擦去颌下淋巴结肿大急性病容，高热，典型皮疹，可有杨梅舌涂片：溶血性链球菌血液：白细胞增多，中性及嗜酸性粒细胞增高樊尚咽峡炎单侧咽痛一侧扁桃体覆有灰色或黄色假膜，擦去后可见下面有溃疡。牙龈常见类似病变患侧颈部淋巴结有时肿大全身症状较轻涂片：梭形杆菌及樊尚螺旋体血液：白细胞稍有增多单核细咽痛轻扁桃体红肿，有时覆有白色全身淋巴高热、头痛，涂片：阴性或查到呼吸道胞增
7、多假膜，易擦去结多发性急性病容。有常见细菌症性咽肿大，有时出现皮疹、血液：异常淋巴细胞、单峡炎“腺性肝脾肿大等核细胞增多可占热”之称50%以上。血清嗜异性凝集试验(+)粒细胞咽痛程坏死性溃疡，被覆深褐色假无肿大脓毒性弛张涂片：阴性或查到一般细缺乏症度不一膜，周围组织苍白、缺血。热，全身情况菌性咽峡软腭、牙龈有同样病变迅速衰竭血液：白细胞显著减少，炎分类则粒性白细胞锐减或消失白血病一般无早期为一侧扁桃体浸润肿全身淋巴急性期体温升涂片：阴性或查到一般细性咽峡咽痛大，继而表面坏死，覆有灰结肿大高，早期出现菌炎白色假膜，常伴有口腔粘膜全身性出血，血液：白细胞增多，分类肿胀、溃疡或坏死，牙龈肿以致衰竭以
8、原始白细胞和胀、苍白幼稚白细胞为主【并发症】1 .局部并发症由于炎症波及邻近组织所致。常见者为扁桃体周蜂窝织炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎等。2 .全身并发症急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病，常见者有风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等，其发病机制尚在探讨中。一般认为这些并发症的发生与各个靶器官对链球菌所产生的III型变态反应有关。【治疗】1 .一般疗法卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。因本病具有传染性，故病人要隔离。2 .抗生素应用为主要治疗方法。青霉素应属首选抗生素,根据病情轻重，
9、决定给药途径。若治疗23d后病情无好转,须分析其原因，改用其他种类抗生素，如有条件可在确定是致病菌后，根据药敏试验采用抗生素。3 .局部治疗常用复方硼砂溶液，口泰(复方氯乙定含漱液)或1：5,OOO吠喃西林液漱口。4 .中医中药据中医理论，本病系内有痰热，肺胃不清，外感风、火，应疏风清热，消肿解毒。常用银翘甘桔汤或用清咽防腐汤。针刺疗法对止痛、解热疗效显著，取穴合谷、曲池。剧痛高热者可刺少商。5 .手术治疗如多次反复发作急性扁桃体炎，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退二周后施行扁桃体切除术。【预防】急性扁桃体炎的诱因甚多，故应注意锻炼身体，增强体质，提高机体的抵抗能力。第二节慢性扁桃体炎慢性
10、扁桃体炎(ChrOniCtonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。【病因】本病的发生机制尚不清楚，链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。1 .急性扁桃体炎反复发作，使隐窝内上皮坏死，隐窝引流不畅，细菌与炎性渗出物聚集其中，导致本病。2 .继发于急性传染病，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。也可继发于鼻腔及鼻窦等邻近组织器官感染。3 .近年来一些学者认为慢性扁桃体炎与自身变态反应有关。【病理】可分为3型：1.增生型因炎症反复刺激，腺体淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外，多见于儿童。扁桃
11、体隐窝口宽大，可见有分泌物堆集或有脓点。镜检：腺体淋巴组织增生，生发中心扩大，丝状核分裂明显，吞噬活跃。2 .纤维型淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连。病灶感染多为此型。3 .隐窝型腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。【临床表现】常有急性扁桃体炎反复发作病史，发作时常有咽痛；发作间歇期自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。若扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。小儿患者如扁桃体过度肥大，可
12、能出现呼吸不畅、唾眠打鼾、吞咽或言语共鸣障碍。由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。【检查】扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，粘膜呈暗红色。挤压腭舌弓时，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但表面可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连。患者下颌角淋巴结常肿大。【诊断及鉴别诊断】根据病史，结合局部检查进行诊断。病人有反复急性发作病史，为本病诊断的主要依据。局部检查时如发现扁桃体及腭舌弓慢性充血,扁桃体表面凹凸不平，有瘢痕或黄白色点状物，挤压腭舌弓有分泌物从隐窝口溢出，则可确诊。扁桃体的大小并不表明其炎症程
13、度，故不能以此作出诊断。本病应与下列疾病相鉴别：1 .扁桃体生理性肥大多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、色淡，隐窝口清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症发作病史。2 .扁桃体角化症常易误诊为慢性扁桃体炎。角化症为扁桃体隐窝口上皮过度角化，出现白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉。如用力擦除，则遗留出血创面。类似角化物也可见于咽后壁和舌根等处。3 .扁桃体肿瘤良性肿瘤多为单侧以乳头状瘤较多见，恶性肿瘤以鳞状细胞癌或淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤较常见，除单侧肿大外还伴有溃烂，并侵及软腭或腭弓，常伴有同侧颈淋巴结肿大，需病理切片确诊。【并发症】慢性扁桃体炎在
14、身体受凉受潮、身体衰弱、内分泌紊乱、自主神经功能失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。因此，慢性扁桃体炎常被视为全身感染的“病灶”之一。如何把“病灶”和全身性疾病联系起来，学说甚多，较著名的为变态反应学说：认为存在于病灶器官（如腭扁桃体）中的病原体及其毒素代谢产物或腺病毒等，可作为异体抗原，使体内形成特异性抗体，使机体形成过敏状态。同时，病灶器官本身的实质细胞因感染而损伤，脱落离体，又可作为自体抗原，使体内产生自身抗体。此后，若与同样抗原接触、结合将发生变态反应，从而引起各种病灶性疾病。近年来就有人认为，病灶性疾病的发生，可能与
15、腺病毒感染或腺病毒和链球菌的混合感染有关。其他学说有：感染及变态反应学说，即感染与变态反应并存并相互影响形成恶性循环；细菌与病毒感染说，原发灶细菌或毒素直接经血循扩散作用全身引起相关脏器病变等。慢性扁桃体炎是否成为全身其他部位感染的“病灶”，应考虑下列几点：1 .病史慢性扁桃体炎引起全身性并发症时往往具有较明确的因果关系，即扁桃体炎是因，并发疾病是果，一般情况下就诊时已有多次急性发作病史。例如肾炎患者，每当扁桃体发炎，间隔一段时间后尿检会出现明显异常变化。2 .实验室检查测定血沉、抗链球菌溶血素“0”、血清粘蛋白、心电图等，在“病灶”型病例中，将得到异常的结果。3 .诊断试验用下列方法激活扁桃体“病灶活动”。（1）扁桃体按摩法：每侧扁桃体按摩5min,3h后如白细胞增加到12,000/mn?以上、血沉率增加IOmm以上为阳性。（2）透明质酸酶试验：在两侧扁桃体内各注射透明质酸酶0.5ml（200单位溶于Ilnl生理盐水）。Ih后，体温
