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继续教育学院教职工疫情防控期间离徐申请表姓名所在科室现所在地手机号码拟离徐日期拟离徐交通方式离徐到达详细地址申请离徐原因探望亲人近期本人及亲属详细行程、身体状况等（详细说明亲属及同行人员姓名，出发到达日期、所到地点、交通工具、车次或航班号、车厢或座位号及是否与疫情地人员有接触史，是否有疑似症状等信息）本人承诺本人承诺，对本人及亲属的行程如实上报，无隐瞒；在继续教育学院批复同意离徐后，每天如实向所在科室上报本人情况，如出现发热等症状及时上报并到专业医院就诊。承诺人：年月日科室负责人意见经科室负责人与该同志沟通确认，其所述情况属实。该同志离徐所导致的疫情传播风险较低，同意其离徐。离徐期间，其指定联络人为O科室负责人：年月日分管领导意见经分管领导与该同志沟通确认，其所述情况属实。该同志离徐所导致的疫情传播风险较低，同意其离徐。离徐期间，其指定联络人为O分管领导:年月日党委书记意见党委书记：年月日
