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1、 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 pyogenic osteomyelitis 概念：概念：化脓性细菌所致骨感染化脓性细菌所致骨感染 中医中医“附骨疽附骨疽”感染途径：感染途径：血行（血源性骨髓炎）血行（血源性骨髓炎）伤口（创伤性骨髓炎）伤口（创伤性骨髓炎）临近软组织（外源性骨髓炎）临近软组织（外源性骨髓炎）急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 一、病因一、病因 致病菌：致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌溶血性金黄色葡萄球菌、乙型链球菌 发病条件：发病条件：体内感染、治疗不当体内感染、治疗不当 机体抵抗力降低机体抵抗力降低 好发部位：好发部位：长骨干骺端，原因
2、可能为：长骨干骺端，原因可能为：易外伤出血，抵抗力降低易外伤出血，抵抗力降低 该处有丰富毛细血管网。儿童骺板附近为该处有丰富毛细血管网。儿童骺板附近为 终末终末A、窦状、窦状V、血管弯曲成襻，血流缓慢，、血管弯曲成襻，血流缓慢，细菌易停留。细菌易停留。二、病理二、病理病理变化：病理变化：骨破坏与死骨形成，后有新生骨骨破坏与死骨形成，后有新生骨 儿童经关节囊，成人经软骨板儿童经关节囊，成人经软骨板 化脓性关节炎化脓性关节炎干骺端干骺端 骨小管骨小管 骨膜下脓肿骨膜下脓肿 破骨膜破骨膜 软组织脓肿软组织脓肿感染灶感染灶 骨小管骨小管 破溃破溃(脓肿脓肿)髓腔感染髓腔感染 外外1/3皮质骨缺血皮质骨
3、缺血 坏死骨吸收坏死骨吸收 内内2/3皮质皮质 骨缺血骨缺血 死腔死腔 死骨死骨 窦道窦道周围骨膜周围骨膜 炎症剌激炎症剌激 新生骨新生骨 骨包壳骨包壳三、临床表现：三、临床表现：1、好发儿童，长骺干骺端，常有外伤史，能找到好发儿童，长骺干骺端，常有外伤史，能找到 原发感染灶不多原发感染灶不多2、全身毒血症状，发病急骤，寒战、高热全身毒血症状，发病急骤，寒战、高热39以上。以上。3、局部表现局部表现持续剧痛，俱动、皮温高、深压痛持续剧痛，俱动、皮温高、深压痛 髓腔脓肿髓腔脓肿压痛明显、肿胀压痛明显、肿胀 骨膜下脓肿骨膜下脓肿疼痛减轻、红、肿、热、压痛明显疼痛减轻、红、肿、热、压痛明显软组织脓肿
4、软组织脓肿脓液排出、体温下降、症状缓解脓液排出、体温下降、症状缓解窦道窦道关节红肿热痛关节红肿热痛 化脓性关节炎化脓性关节炎 四、临床检查：四、临床检查：血液：血液：WBC10109中性粒细胞中性粒细胞90%血培养可有致病菌血培养可有致病菌 分层穿剌脓液细菌培养，涂片分层穿剌脓液细菌培养，涂片 X线：线：早：早：层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏层状骨膜反应，干骺端骨质稀疏 稍后：稍后：散在虫柱样破坏，密度增高影死骨散在虫柱样破坏，密度增高影死骨 CT：提前发现骨膜下脓肿：提前发现骨膜下脓肿 核素骨显像。核素骨显像。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 疾病诊断疾病诊断，有下列表现均应想到有，有下列
5、表现均应想到有 急性骨髓炎可能：急性骨髓炎可能：急骤高热与毒血症急骤高热与毒血症 长骨干骺端剧痛、俱动长骨干骺端剧痛、俱动 明显压痛区明显压痛区 WBC计数和中性粒细胞增高计数和中性粒细胞增高 MRI 局部分层穿剌有诊断价值局部分层穿剌有诊断价值 病因诊断：致病菌病因诊断：致病菌 鉴别诊断鉴别诊断 1、蜂窝织炎、深部脓肿、蜂窝织炎、深部脓肿 全身症状轻全身症状轻 不常见于长骨干骺端不常见于长骨干骺端 局部炎症明显局部炎症明显 2、风湿病与化脓性关节炎：、风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童的类风特别是儿童的类风 湿，有高热。湿，有高热。3、骨肿瘤、骨肿瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤骨肉瘤、尤文氏肉瘤)：儿
6、童、发热。儿童、发热。发病不急骤，骨干居多，早期关节活动好，发病不急骤，骨干居多，早期关节活动好，表面曲张血管可及肿块，病理。表面曲张血管可及肿块，病理。六、治疗：六、治疗：1、抗菌素治疗、抗菌素治疗早期：早期：5天内运用天内运用方法：方法：一种针对一种针对G+球菌抗菌素，另一种广谱抗菌球菌抗菌素，另一种广谱抗菌 素。药敏后再调整。素。药敏后再调整。结局：结局：X线片改变前，全身、局部症状消失线片改变前，全身、局部症状消失(骨脓肿形成前已控制骨脓肿形成前已控制)X线片改变后，全身、局部症状消失线片改变后，全身、局部症状消失(骨脓肿已控制骨脓肿已控制)全身症状全身症状局部症状局部症状(抗菌素不能
7、消灭脓肿抗菌素不能消灭脓肿)手术引流手术引流 全身症状及局部症状不消退（耐药、骨脓肿形全身症状及局部症状不消退（耐药、骨脓肿形 成或迁延性脓肿）成或迁延性脓肿）切开引流切开引流2、手术治疗、手术治疗目的：目的：引流脓液、减少毒血症状引流脓液、减少毒血症状 阻止急性阻止急性慢性慢性时间：时间：早、抗菌素治疗后早、抗菌素治疗后36 48-72h不能不能 控制症状控制症状方法：方法：钻孔引流、开窗引流钻孔引流、开窗引流伤口处理伤口处理 闭式灌洗引流闭式灌洗引流 单纯闭式引流单纯闭式引流 伤口不缝、填充碘仿纱布延迟缝合伤口不缝、填充碘仿纱布延迟缝合3、全身辅助治疗：、全身辅助治疗：降温、补液、输血、清
8、降温、补液、输血、清 热解毒中药热解毒中药4、局部辅助治疗：、局部辅助治疗：肢体固定肢体固定 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎一、病因：一、病因：1、急性感染末彻底控制、急性感染末彻底控制2、低毒性感染，发病即为慢性、低毒性感染，发病即为慢性二、病理：二、病理：死骨：坏死的密质骨脱离，不规则，密度高，死骨：坏死的密质骨脱离，不规则，密度高，难吸收。难吸收。死腔：坏死松质骨吸收，死骨排出死腔：坏死松质骨吸收，死骨排出 骨包壳：死腔周围骨致密硬化、外周骨膜增生骨包壳：死腔周围骨致密硬化、外周骨膜增生 窦道：脓液、死骨经软组织、皮肤排出。窦道：脓液、死骨经软组织、皮肤排出。三、临床表现：三、临床表现
9、：不发作时：不痛、微痛，可见窦道口及分泌物不发作时：不痛、微痛，可见窦道口及分泌物 发作时：局部红、肿、热、痛、体温升高，发作时：局部红、肿、热、痛、体温升高，窦道口有较多脓液、死骨排出。窦道口有较多脓液、死骨排出。长期反复发作，肢体短缩、变形、关节挛缩、长期反复发作，肢体短缩、变形、关节挛缩、病理骨折，窦道口有色素沉着，湿疹、疤痕、病理骨折，窦道口有色素沉着，湿疹、疤痕、恶变征。恶变征。X线：密度减低区内有不规则密度增高影，线：密度减低区内有不规则密度增高影，密度减低区内周围骨硬化，密度减低区内周围骨硬化，骨表面大量层状密度增高影、骨干粗大、变形骨表面大量层状密度增高影、骨干粗大、变形四、诊
10、断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断诊断：诊断：反复发病史，经窦道有死骨排出反复发病史，经窦道有死骨排出 临床表现临床表现 X线表现线表现鉴别诊断：鉴别诊断：骨结核骨结核五、治疗：五、治疗：1、手术指征：、手术指征：死骨、死腔、窦道死骨、死腔、窦道2、手术禁忌症：、手术禁忌症：1）急性发作时）急性发作时 2）大块死骨出现，包壳尚未充分）大块死骨出现，包壳尚未充分 形成形成3、术前准备：、术前准备：细菌培养细菌培养+药敏药敏 抗菌素运用二天以上抗菌素运用二天以上4、手术方法、手术方法 1）清除病灶）清除病灶 2）消灭死腔）消灭死腔 碟形手术碟形手术 肌瓣填塞肌瓣填塞 闭式冲洗闭式冲洗 庆大霉素庆大霉素骨水泥珠链、二期植骨骨水泥珠链、二期植骨 3）伤口闭合）伤口闭合 一期缝合一期缝合 orr疗法或肌皮瓣转移疗法或肌皮瓣转移
