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1、 骨筋膜室综合症的诊疗策略骨筋膜室综合症的诊疗策略讲义小腿骨筋膜室综小腿骨筋膜室综合症的诊疗策略合症的诊疗策略骨筋膜室综合症的诊断骨筋膜室综合症的诊断定义、形成机制、临床表现及定义、形成机制、临床表现及实验室检查。实验室检查。早期治疗早期治疗 保守治疗、手术治疗保守治疗、手术治疗后期处理后期处理掌握掌握了解了解熟悉熟悉重点重点研究背景研究背景 我国交通与建筑业的发展，显著增加了高能量创伤发生率，四肢骨折属临床最常见的创伤类型之一，在高能量损伤机制下易并发骨筋膜室综合症，若处理不当可出现不可逆转的后果，值得临床关注。什么是骨筋膜室综合征呢？定义：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和
2、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。形成机制：由创伤骨折的血肿和软组织水肿使室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致室内压力增高所致，当压力达到一定程度可导致供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血水肿缺血的恶性循环。临床表现濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽坏疽 软组织明软组织明显肿胀、皮肤显肿胀、皮肤张力高，动脉张力高，动脉搏动减弱，末搏动减弱，末梢血运影响较梢血运影响较小。小。软组织明软组织明显肿胀、皮肤显肿胀、皮肤张力高，动脉张力高，动脉搏动弱或无，搏动弱或无，末梢血运严重末梢血运严重受损。受损。出现典型出现典型的的“5P”征，征，大量毒素进
3、入大量毒素进入血液循环，可血液循环，可导致休克、心导致休克、心律不齐和急性律不齐和急性肾衰竭。肾衰竭。实验室检查 肌肉型（MM）肌酸激酶广泛存在于骨骼肌与心肌中，骨筋膜室综合症时肌肉发生缺血、挛缩、坏死，大量肌酸激酶释放入外周血液，血清中肌酸激酶水平迅速提高。对骨筋膜室综合症的诊断具有重要的临床价值。诊 断1、根据外伤史、临床表现及实验室检查 软组织明显肿胀、皮肤张力高、足背动脉弱或无、甲床青紫、肢端麻木、被动牵拉痛试验（+），基本可以诊断为骨筋膜室综合症。诊 断1、根据外伤史、临床表现及实验室检查2、组织内压测量最直接的诊断方法 Whitesides 针刺测压法是最早应用于骨筋膜室综合征的组
4、织内压力的测定，近年来逐步有被电子传感器测量法所取代的趋势。有学者提出针刺测压法不可靠，Mark Hammerberg为此进行了研究，结果证明该方法是可靠的。Bruce H.Radiographic Predictors of Compartment Syndrome in Tibial Plateau Fractures.J Orthop Trauma,2013,17(21):612-615.诊 断膝关节正位膝关节正位 X 片可预测骨筋膜室综合症片可预测骨筋膜室综合症FTF胫骨平台最宽处与股骨髁最宽处比值（胫骨平台最宽处与股骨髁最宽处比值（TWR）TWR=T/F胫骨与股骨解剖纵轴的差异与股骨
5、髁胫骨与股骨解剖纵轴的差异与股骨髁最宽处比值（最宽处比值（FDR）FDR=F/F 较高Schatzker 分级、高TWR、FDR值，发生骨筋膜综合症的几率明显增加。其中FDR增加10%，骨筋膜室综合征 的风险增加3倍。诊 断膝关节正位膝关节正位 X 片可预测骨筋膜室综合症片可预测骨筋膜室综合症 其意义在于，提醒临床医生某些类型的骨折需要更加其意义在于，提醒临床医生某些类型的骨折需要更加小心和更多的观察，以防止骨筋膜综合症的发生。小心和更多的观察，以防止骨筋膜综合症的发生。骨筋膜室综合症的早期治疗一、保守治疗一、保守治疗 适应症：骨筋膜室综合症前期，即明显的软组织肿胀及皮肤高张力，没有明确的界限
6、，大多靠临床医师的经验与判断。方法：脱水、消肿，抬高患肢，骨折的有效固定及患肢的制动有利于减少组织进一步损伤，预防骨筋膜室综合症的发生。注意：注意：密切观察患肢肿胀、皮肤张力的发展方向，观察患肢的末梢血运及感觉情况。骨筋膜室综合症的早期治疗二、手术治疗 适应症：骨筋膜室综合症，或者经保守治疗无效，软组织肿胀加重，皮肤张力继续升高，即使没有严重的血运、感觉障碍。方法：急诊手术干预。第一时间切开减张；第一时间切开减张；同时，减压需彻底。同时，减压需彻底。骨筋膜室综合症的后期处理后期处理重要分为两个阶段：脱水、消肿，更重要的关注肌酸激酶与肾功能；同时及换药处理创面。等待软组织肿胀消退，闭合创面，但能
7、够直接闭合的减张创面寥寥无几。再次手术干预，取邮票状自体刃厚皮瓣植皮。住院周期长，增加了平均住院时间，降低了床位周转率换药是个巨大的工程，增加了医生的负担！换药是复杂的过程，增加了患者的痛苦！痊愈痊愈真空负压吸引技术 VAC在骨筋膜室综合症减张术后的应用 VSD是VAC技术中目前用于治疗软组织损伤最常见、最广泛的技术之一，临床疗效显著。这类技术的应用大大的减轻了患者的痛苦，同时也也减轻了医生的工作量。但是缺点也是明确的，如增加了耗材，提高了药占比，大大的增加了患者的经济负担；同时，并不能明显的缩短住院周期。众人云：鱼和熊掌不可兼得！但我们是救死扶伤的智者！但我们是救死扶伤的智者！多数人在困难面
8、前只能望而却步！多数人在困难面前只能望而却步！绑鞋带技术绑鞋带技术应用于应用于骨筋膜室综合症减张术后创面的处理骨筋膜室综合症减张术后创面的处理 切开减张术后即行切口绑鞋带切开减张术后即行切口绑鞋带治疗技术，采用硅橡胶袢充当缚带。治疗技术，采用硅橡胶袢充当缚带。术后肿胀逐渐消退，每天收紧缚带，术后肿胀逐渐消退，每天收紧缚带，创面覆以无菌湿敷料。在创缘皮肤基创面覆以无菌湿敷料。在创缘皮肤基本对合时去除皮钉及硅橡胶袢，一般本对合时去除皮钉及硅橡胶袢，一般2-3天后创面愈合。天后创面愈合。希腊学者Kakagia的一项研究展示了“绑鞋带技术”的优势。Kakagia D,Karadimas EJ,Dros
9、os G,et al.Wound closure of leg fasciotomy:Comparison of vacuum-assisted closure versus shoelace technique.A randomised study.Injury,Int.J.Care Injured,2014,45:890893.探讨VAC与绑鞋带技术在治疗下肢筋膜切开术后伤口的疗效优劣。结果表明：使用绑鞋带技术治疗切开减张伤口的平均愈合时间为7-11天，较VAC组愈合时间17-21天 明显缩短，P0.05。费用方面：VAC组平均日花费为135欧元。实验组，平均日花费14欧元。结论：缩短了住院时间；降低了耗材、节约了成本、减轻了患者的经 济负担；同时，减轻了患者的痛苦，也为一线医生减负。总结骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。诊断：软组织明显肿胀、皮肤张力高、足背动脉弱或无、甲床青紫、肢端麻木、被动牵拉痛试验（+），基本可以诊断为骨筋膜室综合症。治疗原则：一旦确诊，尽早手术切开减张，解除动脉压迫，尽快恢复肌肉血液供应。
