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1、原发性支气管肺癌(肺积)概述原发性支气管肺癌又称肺癌，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。本病中医属“肺积”范畴。肺癌的基本诊断步骤肺癌的基本诊断措施 肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。n年龄45岁、吸烟指数400的男性，为肺癌的高危人群。对高危人群，建议至少每年一次的肺部体检。（吸烟指数：每天吸烟的支数吸烟的年数）。n咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰。此外较为多见的表现还有消瘦、乏力、食欲减退等。约1
2、5%的肺癌患者诊断时没有任何症状。n肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。n每年体检如发现胸部X线片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大，应进一步排除肺疤痕癌的存在。n肺癌患者出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。5%10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它肺癌局部外侵的症状包括Horner综合征、Pancoast综合征，还有累及喉返神经的声嘶。n肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移
3、的可能。右上腹疼，肝肿大，碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节。血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。n确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。行为状态是最重要的预后因子之一。n确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。治疗前半年内体重下降超过5%的患者，预后明显差于不超过5%的患者。胸部正侧位片 临床怀疑为肺癌的患者，应常规进行胸部正侧位片检查，胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5%15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，常规进
4、行痰细胞学检查，痰细胞学检查是目前诊断肺癌的简单方便的非创伤性诊断方法之一。纤维支气管镜检查 临床怀疑IA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。针吸细胞学检查 对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查，可在CT或B超引导下进行。术中快速冰冻片 肺部孤立的结节性病变（SPN），如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查，3cm以下位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变。90年代的研究显示，当患者年龄大于45岁时，
5、60%以上的SPN为恶性；当结节的直径1cm时，80%以上的SPN为恶性。怀疑转移的结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。n经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。n临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。n对影像学上最小径1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查。n局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。n临床B期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查。n临床分期为局部晚期的N
6、SCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究。n有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。n临床IV期肺癌，脑部的CT增强扫描或MRI检查只在怀疑有脑转移时才进行。n临床IV期肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。n检测血肿瘤标记物水平以估计疾病分期、预后以及治疗效果。n在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是SCLC还是NSCLC，同时也应明确分期。Squamous cell carcinoma 乳头状Papillary 透明细胞Clear cell 小细胞Small cell 基底样Basaloid Small cell carcinoma
7、复合性小细胞癌Combined small cell carcinomaAdenocarcinoma 混合性亚型mixed subtype 腺泡性腺癌Acinar adenocarcinoma 乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma 细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma 非粘液性Nonmucinous 粘液性Mucinous 非粘液和粘液混合性或未定性 Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate 实体腺癌伴粘液形成Solid adenocarcinoma with mucin product
8、ion 胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma 粘液性（胶样）腺癌Mucinous(“colloid”)adenocarcinoma 粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma 印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma 透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinomaLarge cell carcinoma 大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma 复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma 基底样癌Ba
9、saloid carcinoma 淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma 透明细胞癌Clear cell carcinoma 伴横纹肌样表型的大细胞癌Large cell carcinoma with rhabdoid phenotypeAdenosquamous carcinomaSarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma 梭形细胞癌Spindle cell carcinoma 巨细胞癌Giant cell carcinoma 癌肉瘤Carcinosarcoma 肺母细胞瘤pulmonary blas
10、tomaCarcinoid tumour 典型类癌Typical carcinoid 不典型类癌Atypical carcinoidSalivary gland tumours 粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma 腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma 上皮样-肌上皮样癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions 鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ 不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia 弥漫性特发性肺
11、神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours 上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma 血管肉瘤Angiosarcoma 胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma 软骨瘤Chondroma 先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour 弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiom
12、atosis 炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour 淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis 滑膜肉瘤Synovial sarcoma 单相性Monophasic 双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma乳头状瘤Papillomas 鳞状细胞乳头状瘤Squamous cell papilloma 外生性Exophytic 内翻性Inverted 腺性乳头状瘤Glandular papilloma 混合性鳞状细胞及腺性乳头状瘤M
13、ixed squamous cell and glandular papilloma 腺瘤Adenomas 肺泡性腺瘤Alveolar adenoma 乳头状腺瘤Papillary adenoma 涎腺型腺瘤Adenomas of the salivary gland type 粘液腺腺瘤Mucous gland adenoma 多形性腺瘤Pleomorphic adenoma 粘液性囊腺瘤Mucinous cystadenoma 淋巴增生性肿瘤Lymphoproliferrative tumoursMALT 型边缘区B细胞淋巴瘤Marginal zone B-cell lymphoma of
14、 the MALT type 弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuse large B-cell lymphoma 淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoid granulomatosis 郎格罕斯细胞组织细胞增生症Langerhans cell histiocytosis 错构瘤Harmatoma 硬化性血管瘤Sclerosing hemangioma 透明细胞瘤Clear cell tumour 生殖细胞瘤Germ cell tumours 畸胎瘤，成熟性Teratoma,mature 不成熟性Immature 其它生殖细胞瘤Other germ cell tumours 肺内胸腺瘤Intrapu
15、lmonary thymoma 黑色素瘤Melanoma TNM定义n原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据Tis 原位癌。T1 原发肿瘤最大径3cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1。T2 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎。T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包
16、；产生全肺不张或阻塞性肺炎。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体。胸腔积液或心包积液中发现癌细胞。n淋巴结转移（N）Nx 淋巴结转移情况无法判断。N0 无区域淋巴结转移。N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。n远处转移（M）Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1 有远处转移，包括不同肺叶散播和除前斜角肌窝、锁骨上区淋巴结转移以外的其他部位的淋巴结转移。n注：M1包括对侧或同侧不同肺叶内的多个孤立肿瘤节结节。n分期标准 隐蔽性癌 Tx N0 M0 0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T2 N0 M0 IIA期 T1 N1 M0 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIB期 任何T N3 M0 T4 任何N M0 IV 期 任何T 任何N M1肺癌的治疗 治疗原则 肺癌的治疗，应“根据病人的身心情况、肿瘤的具体
