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1、最新：产后出血防治证医学证据(全文)产后出血(postpartumhemorrhage)是分娩期的严重并发症,是造成孕产妇死亡的主要原因，产后出血的发病率约占分娩总数的4%6%,约占全球孕产妇死亡原因的四分之一，每年大约有13.2万名产妇因产后出血而死亡，为人生之憾事1。降低产后出血患者死亡率的关键在于对出血量的正确估计，采取处理措施适时、正确。一.产后出血的定义有研究显示：阴道分娩及剖宫产后的平均失血量分别为400600ml及1000ml3o世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将阴道分娩后24h内出血量500ml或剖宫产后24h内出血量1000ml和(或)分
2、娩后24h内需输血称为产后出血4,其中阴道分娩后24h内出血量1000ml称为严重产后出血5。临床上，产后出血量测量方法较多，但众所周知，分娩过程中羊水混杂等原因使得失血量并不能被准确的测量，尤其在采用目测法时,失血量往往低估30%50%4,误诊率、漏诊率较高。因此，为准确估计出血量，有专家提出可用分娩前后血红蛋白或血细胞比容的下降来替代出血量的评估6,但由于在出血的初期期血红蛋白、血球压积变化并不明显，临床数据显示急性失血与产后血细胞比容下降的相关性较差刀，所以，在临床上，采用并血红蛋白、血球压积变化判断出血量不实用。虽对临床有诊断价值，但产后出血导致患者血液动力学变化时，往往出血量较多，使
3、临床诊断延迟，影响治疗效果。基于以上原因，有部分学者建议，当产后出血的产妇伴血流动力学改变时，测定出血量无论多少，均应诊断为产后出血8。目前,产后出血500ml定义为产后出血预警值，而当产后失血量伴血液动力学变化时定义为产后出血,或者以产后出血速度，如失血速度150mlmin（20min内失血量超过血容量50%）、突然失血量15002000ml（宫缩乏力；失血量达血容量的25%-35%）,失血量1500ml或分娩后血红蛋白下降超过40gL定义为严重产后出血9。基于当前研究证据，目前尚无准确出血量测定方法，令人满意的关于产后出血的定义仍有待进一步制定，但结合出血量、采用多种临床症状评估、有利于患
4、者救治观点应该予以重视。二.产后出血的危险因素对产后出血危险因素进行研究，其目的在于预防。产后出血的危险因素较多：高龄妊娠、肥胖、多产、巨大儿、产程延长，既往有产后出血、剖宫产史及会阴切开术病史等，既涵盖产前、又有孕期及产时因素，使得产后出血预防较为困难。如何预测产后出血患者的预后，目前认为下列因素与不良结局相关：Q）初产或有产后出血史及剖宫产史；（2）延迟缩宫素的应用；（3）徒手探查宫腔超过20min;（4）产程延长、产后出血后延迟处理；（5）宫颈裂伤；（6）救治设备欠缺、救治团队不足9。上述导致产后出血患者严重不良妊娠结局的因素值得临床医师重视。三、产后出血的预防产后出血治疗方法较多，但有
5、效的治疗方法有限，目前公认有效措施有：（1）加强围产期保健，防止妊娠期贫血的发生，提高孕产妇对产后出血的耐受力；（2）加强高危妊娠人群的产时监护;积极处理第三产和activemanagementofthethirdstageoflabour,AMTSL）o循证医学研究表明，积极处置第三产程能有效减少产后出血量和降低产后出血发生率,积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：（1）当头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（I-A级证据），使用方法为缩宫素IOU肌内注射或5U稀释后静脉滴入；（2）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，有经验医护人
6、员控制性牵拉脐带、协助胎盘娩出（方法简单、稍加培训即可掌握应用）。产后出血多发生于产后2h,及时排空膀胱，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，有助于早期处理。有研究表明积极处理第三产程可减少2/3产后的出血量，且不会增加手法剥离胎盘的需要10。一项荟萃分析显示，未预防性使用子宫收缩剂的妇女其产后出血发生率为4%51%,而预防性使用子宫收缩剂的妇女其产后出血发生率为0%32%ll.第三产程积极处理技术难度不大，产科医师应高度重视。四、产后出血治疗方案的选择1.子宫收缩乏力的药物治疗：Q）缩宫素：2014年我国关于产后出血预防预处理的指南中指出，缩宫素是治疗产后出血的一线药物12。循证医学的证据显示
7、，静脉注射缩宫素对严重产后出血治疗效果优于口服米索前列醇，但缩宫素大剂量应用时存在受体饱和影响药效，且有导致血压升高、水潴留等副作用；由于缩宫素的半衰期为l6min,持续作用时间短且存在个体差异，一旦停药，作用立即消失；因此，缩宫素作为助产单位常备用药的同时，应该熟悉其使用方法。（2）米索前列醇：中国地域广阔、经济发展不均衡，在缺医少药的偏远地区，缩宫素的使用受到限制，米索前列醇由于价格便宜防治产后出血作用倍受WHO推荐。Sheldon等13的研究结果显示：口服600g米索前列醇可用于预防产后出血，而舌下含服800g米索前列醇可用于治疗产后出血。（3）麦角新碱：发达国家把麦角新碱作为主要药物用
8、于产后出血防治，但有研究显示麦角新碱与缩宫素的作用差异无统计学意义,该药有升高血压、恶心、呕吐等副作用明显，保存条件要求较高，故应用被限制。（4）卡前列素氨丁三醇：卡前列素氨丁三醇可增加钙离子释放，提高细胞内钙离子浓度，使整个子宫平滑肌收缩加强,子宫内压力增高,创面血窦和血管迅速关闭，从而达到止血的目的，因此用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。研究表明其对产时及产后出血的预防作用优于缩宫素，具有方便、安全、快速等特点，不良反应有恶心、呕吐。Buttino和Garite14的研究发现卡前列腺素对子宫收缩乏力导致的持续产后出血有效，有效率达84%96%,常可避免手术治疗，但价格较为昂贵。
9、由于药物的作用机理不一，临床上缩宫素与前列腺素类药物联合使用可增加临床治疗效果。2 .保守性手术治疗：基于子宫血管解剖、子宫出血止血机理，临床上常采用宫腔填塞、球囊压迫、子宫压迫缝扎、盆腔大血管结扎（骼内动脉和子宫动脉结扎）和选择性动脉栓塞防治产后出血。Q）宫腔填塞：宫腔填塞治疗产后出血是一项简单、有效且经济的措施,有宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。(2)子宫动脉结扎术：Waters在1952年首先描述了子宫血管结扎的操作过程,其后报道成功率为80%90%15o研究规模最大的是OLeary报道的30年间256例子宫血管结扎治疗产后出血的病例，其救治成功率为96%16(3)腹主动脉下段阻断术
10、：这是一种栓塞技术，需要专业人员且技术上有一定难度，仅在有条件的医院使用。(4)子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术,适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血以及子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。Kaya等17的研究结果发现，B-Lynch子宫压迫缝合的救治成功率为75%,B-Lynch子宫压迫缝合+双侧脑内动脉结扎术的救治成功率为94.4%,且未观察到子宫坏死、宫腔积血、子宫积脓或子宫糜烂等与子宫压缩缝合相关的近期并发症。(5)子宫动脉或器内动脉栓塞术：适用于各种原因导致的子宫出血经保守治疗无效者，但穿刺部位感染、合并有其他脏器出血及严重凝血机制异常者禁用。C
11、heong等18探讨了盆腔动脉栓塞(pelvicarterialembolization,PAE)治疗产后出血的效果及相关并发症,其研究发现盆腔动脉栓塞治疗产后出血的成功率为88.0%,仅有14例失败(其中4例行子宫切除，10例行再次栓塞)。盆腔动脉栓塞失败的原因为明显的弥散性血管内凝血(P=0.009).输红细胞量10U(P=O.002)及同时行子宫和卵巢动脉结扎术(P=0.003).保守性手术目的是在保障孕产妇生命前提下，保留生育功能。所以，保守性手术方法应严格选择适应证与手术时机，严密观察治疗效果，不应使患者保留了子宫、却丧失生命，造成孕产妇死亡。3 .子宫切除术：严重产后出血一旦保守治
12、疗失败，应及时切除子宫，挽救孕产妇生命。循证医学证据显示：有子宫切除指征时，患者的结局与子宫切除时机有关。在过去的20年里，发达国家围产期紧急子宫切除的发病率由1/1000降至1/2000,这可能与医疗条件的改善和保守治疗措施的应用有关19。为缩短手术时间，T殳提倡切除子宫出血部位，产后出血患者常用的手术方式是次全子宫切除术是，但若有前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行全子宫切除术。子宫切除手术对产后出血远期影响结论不一，Persson等20随访产后出血行子宫切除术的患者11年，结果发现两组患者盆腔器官脱垂发病率和妇女生活质量测定之间的差异并无统计学意义。所以，当产后出血危及患者生命、子宫切除是最为有效措施。理论上，产后出血的治疗有所谓一线、二线和三线方案，有保守性手术治疗、子宫切除，但临床医师面对产后出血现场、面对出血患者个体，救治方案即应借鉴指南（适宜于大多数患者治疗）指导、但又要根据具体情况（患者情况、人员、技术和设备条件）灵活选择，切不可拘泥于先简单后复杂、先无创后有创的原则，应该准确观察和评估患者病情，把握救治时机选用最快捷、最有效的救治方法。全世界每年有数以千计的产妇死于产后出血，临床医师更应重视并遵循循证医学证据来对产后出血进行预防和处理，以达到最佳救治效果。
