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1、附件1编号：职业健康检查委托协议书甲方：（用人单位）地址：电话：乙方：（职业健康检查机构）地址：电话：甲方因职业健康检查工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就有关事项达成以下协议：一、相关法律法规和标准依据1 .中华人民共和国职业病防治法2 .职业健康检查管理办法（国家卫生健康委令第2号）3 .放射工作人员职业健康管理办法（卫生部令第55号）4 .职业健康监护技术规范（GBZ188）5 .放射工作人员健康要求及监护规范（GBZ98）二、甲方权利和义务1 .甲方应如实提供用人单位基本信息表、职业健康检查劳动者信息表和作业场所职业病危害因素定期检测等相关资料，在协议签订一周前提交乙方。2 .
2、甲方负责组织受检人员按时至双方商定的地点进行职业健康检查，并对受检人员身份的真实性负责。3 .甲方负责填写职业健康检查表和/或放射工作人员职业健康检查表，对填写的内容负责并签章确认。4 .甲方受检人员应服从乙方对职业健康检查程序的安排，甲方协助乙方做好职业健康检查工作。5 .甲方负责在收到职业健康检查报告后，及时将受检人员的职业健康检查结果及乙方的建议等情况书面告知受检者。6 .甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见,对检查中发现有职业健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对需要复查的劳动者按照复查要求在规定的时间安排复查；对检查发现疑似职业病的劳动者应提请进行职业病诊断。7
3、 .甲方承担职业健康检查费用。三、乙方权利和义务1.乙方按职业病危害因素分类目录、职业健康监护技术规范(GBZI88)、放射工作人员健康要求及监护规范(GBZ98),确定检查内容、检查项目和检查周期进行职业健康检查，并保证所检查的项目均在卫生健康行政部门备案的范围内。2 .乙方保证为甲方提供的职业健康检查场所、人员、仪器设备和检查质量符合相关要求，对检查结果负责。3 .乙方于职业健康检查后30个工作日内出具规范的职业健康检查报告，包括职业健康检查总结报告和职业健康检查个体结论报告。对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。4 .乙方按照有关规定，对检查中发现的疑似职业病或职业
4、禁忌证人员，负责履行相关告知和报告义务。5 .乙方按照相关要求，负责职业健康检查相关信息录入网络直报系统。6 .乙方负责相关健康信息保密义务，法律法规规定的情形除外。四、甲、乙双方的约定1.职业健康检查项目、内容约定如下：乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，按照职业健康监护技术规范(GBZ188),放射工作人员健康要求及监护规范(GBZ98)确定检查内容、检查项目和检查周期，甲方在此基础上可增加选检内容，但不得减少必检内容。对缺少必检内容的，如因乙方原因，乙方将负责补检。如因甲方或受检人员原因，甲方负责督促有关人员补检，由此造成不能按时出具报告，乙方不负责任。以下为双方约定的职业健康检查内容、检查项目和检查周期（如不够填写，可增加附页并经双方签字确认）：（双方还可以约定增加职业健康检查以外的一般体检项目。）2 .本次为接触（职业病危害因素）的劳动者人进行职业健康检查，其中上岗前人,在岗期间人，离岗O人。3 .职业健康检查地点及职业健康检查时间的约定：双方约定本次健康检查地点为：职业健康检查日期及时间为年月日以上地点或日期时间如有变动，须提前告知对方。4 .职业健康检查费用及支付的约定：五、争议的解决六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。甲方：（盖章）乙方（盖章）：甲方代表（签字）:签定日期：乙方代表（签字）:签定日期：
