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编号：临时挖掘城市道路设施申请表申请单位：申请人：电话：二。年月日大连市城市管理局印制现场勘察意见是否属于一年内聿复挖掘路段是口否口是否属于五年内新建、扩建路段或三年内大修路段是口否口年月日经办人签字：负责人签字：市政基础设施部意见年月日经办人签字：负责人签字：许可机构意见年月日经办人签字：负责人签字：领导意见年月日平面位置示意图:说明：一、申请表必须用黑色或蓝色墨水笔填写，字迹工整、涂改无效。二、平面位置示意图要求位置准确，比例适当。三、挖掘道路必须在审定的时间、地点范围内，不得擅自更改。确需延期施工或改变位置需另行补办手续。四、获得“许可”要按规定缴纳道路挖掘修豆费。五、本表一式一份。大连市城市管理局：我单位（个人）因（原因），在（地址）（事项）。特此申请，请批准。挖掘地址道路类别长m宽m面积mt深度m申请日期共计天数起止管线产权单位施工单位负责人姓名：联系电话：经办人姓名：联系电话：单位印章：负责人姓名：联系电话：经办人姓名：联系电话：单位印章：
