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1、 进展性脑卒中v进展性脑卒中定义：局限性神经系统症状和体征在发病后6h2w内仍在逐渐加重。要CT排除脑出血 v下面看几个病例 病历资料1v女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。v现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。到我院查“头颅CT示：1.右侧基底节区脑梗塞。2.脑萎缩。v既往史：有“高血压病”病史7年，不规则服用降压药。有慢性肾功能不全病史。v个人史、家族史等无殊。v体格检查：P64次/分 BP：217/81mmHg。意识清，口齿不清，口角左歪，伸舌左偏，左上肢肌力II 级，左下肢肌力III级，右侧肢体肌力V肌力，左侧巴氏征阳性。头颅CT入院后治疗v阿司匹林
2、肠溶片0.2g qdv阿托伐他汀片20mg 每晚一次v奥扎格雷、血栓通针活血化瘀v吡拉西坦氯化钠，胞磷胆碱针营养营养神经病情变化v但4-7日左上肢肌力II 级变为0 级，左下肢肌力III级变为I级，右侧肌力正常。复查CTv病情变化：患者之后左侧肢体肌力恢复不佳。v4-28日出院时查体：意识清，口齿清，伸舌居中，左上肢肌力I 级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力V肌力，右侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。点评v脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢导致症状加重。v治疗早期改善循环，建议早期双抗治疗。奥扎格雷只有轻度抗血小板药，更多是扩张脑血管作用。v中成药及营养药选一种即可。病例资料2v男，
3、78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天。v现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当时无不适，送到我院。v既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。v余既往史、个人史、家族史等无殊。v体格检查：言语不清，口角左歪，心肺腹查体无殊，左侧肢体肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力III级。头颅CTv在门诊予“血栓通、灯盏细辛、阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片”等对症处理。v第二天右下肢活动障碍加重，并出现大小便失禁。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。v查体：P56次/分 BP：160/78mmHg。口角左歪，右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级，右下肢肌张力亢进
4、。复查头颅CT示v 治疗经过v阿司匹林肠溶片0.2g qd，三天后改0.1g qdv波利维75mg qdv阿托伐他汀片20mg 每晚一次v血栓通针、灯盏细辛针活血化瘀v胞磷胆碱针、吡啦西坦针营养脑神经v第五天后右下肢肌力恢复至III级，开始使用左旋氨氯地平片2.5mg qd。点评v皮质硬化性脑病说明血管基础很差，侧脑室低信号，说明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。v治疗要改善灌注，1，保证血压，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，双抗治疗。4，血栓通、灯盏细辛扩血管，选一种或不用。侧脑室低信号病例资料3v男，62周岁，主诉“头昏伴右侧肢体麻木半月”入院。v现病史：近半月反复头
5、昏，右上肢上举困难，右侧肢体麻木感，行走时右脚似踩棉花感。来院查头颅CT：左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。v半年前有类似症状，查CT示左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。治疗后好转。头颅CT点评v分水岭梗死发生在两支动脉供血交界区域，常见于侧脑室旁，壳核及内囊后肢附近，串珠样改变是特征。侧脑室，基底节串珠样表现进展性脑卒中机制 原发部位血栓继续扩大；原发梗塞区脑水肿加重 血压降低，低灌注压致梗塞面积扩大；发热，感染引起脑缺氧；兴奋性氨基酸、氧自由基在进一步损害。病因v大血管闭塞，动脉血管基础很差。v低灌流为进展性卒中的又一发病原因。v糖尿病，血糖升高。v高纤维蛋白血症v高龄
6、预测因素临床预测：v高龄v神经功能缺损严重v糖尿病、冠心病史v24小时内出现发热v发病最初出现头痛症状预测因素神经影像的变化影像学检查病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可导致CT片上早期低密度影的快速形成）；侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP；MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支的狭窄、闭塞易形成SIP。生化指标的改变血糖升高。血浆纤维蛋白水平增高处理v增加脑灌注：主要是血压及容量血压一般不降压，但220/120mmHg防止血管痉挛要降一点。但2h内降压幅度不超过25，低血压予升压。在心脏情况可以予赫斯扩容，年轻予500mlbid，老年500mlqd。v双抗治疗：阿司匹林+波利维v血糖，对BS14 mmol/L，胰岛素45u/H使用；BS、14 mmol/L，用3-4g:1U胰岛素滴注；v纤维蛋白原升高予降纤治疗。v发热时及时处理，可以物理降温。v血管扩张药除非前列地尔，其他多会盗血
