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1、麻醉深度及其监测麻醉深度及其监测如何改进我们的麻醉？如何改进我们的麻醉？一一 麻醉深度麻醉深度 临床麻临床麻醉层面醉层面（深度分级）（深度分级）哲学层面哲学层面（意识消失）（意识消失）外界刺激外界刺激记忆记忆意识意识内内隐隐记记忆忆外外显显记记忆忆通过增加麻醉深度完全消除内隐记忆的观点是否正确？通过增加麻醉深度完全消除内隐记忆的观点是否正确？陈述性记忆陈述性记忆（外显记忆）（外显记忆）事件记忆事件记忆（生活中的事件（生活中的事件和插曲）和插曲）语义记忆语义记忆（一般和专业知识）（一般和专业知识）非陈述性记忆非陈述性记忆（内隐记忆）（内隐记忆）技术和操作技术和操作（知道如何做）（知道如何做）启动
2、效应启动效应（增强对近期经历（增强对近期经历事件的辨别能力）事件的辨别能力）&深麻醉对于学习记忆功能的影响还是未知。深麻醉对于学习记忆功能的影响还是未知。&手术和创伤发生时中枢杏仁核，基底神经节，小手术和创伤发生时中枢杏仁核，基底神经节，小脑区域的内分泌激素，儿茶酚胺类物质增加被认脑区域的内分泌激素，儿茶酚胺类物质增加被认为与内隐记忆的形成有关为与内隐记忆的形成有关,并不依赖于麻醉深度。并不依赖于麻醉深度。(Iselin-Chaves IA,et al.Anesthesiology.2005;103:92533,Deeprose C,et al.British Journal of Anaes
3、thesia.2004,92:171-7)&手术过程中麻醉深度波动与内隐记忆形成有关。手术过程中麻醉深度波动与内隐记忆形成有关。(Chantal Kerssens,et al.Anesthesiology.2005;102:5762)&相对于中性词语，带有负性情感的词汇更容易形相对于中性词语，带有负性情感的词汇更容易形成内隐记忆。成内隐记忆。(Gidron Y,et al.Neuroreport,2002,13:139-142)&内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记内隐记忆所反映的是大脑皮层下加工的感受和记忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统反忆，事后所能重现的也以躯体和植物神经系统
4、反应为主，仍然可以认为是无意识的产物。应为主，仍然可以认为是无意识的产物。意识消失就是全意识消失就是全身麻醉的开始，身麻醉的开始，意识恢复就是全意识恢复就是全身麻醉的结束。身麻醉的结束。因而无所谓深度因而无所谓深度与否与否哲学层面的麻醉不代表可以完成手术哲学层面的麻醉不代表可以完成手术逃避反射逃避反射交感兴奋交感兴奋神经内分泌反应过度神经内分泌反应过度患者疼痛吗？患者疼痛吗？伤害性伤害性感受感受意识意识疼痛疼痛MAC的概念和意义的概念和意义0.6MAC意识消失意识消失1MAC50患者不发生体动反应患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应患者对切皮刺激无反应1.7MAC完
5、全抑制插管时心血管反应完全抑制插管时心血管反应J“麻醉深度麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉深度。醉深度。J从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物，主要不是为了麻醉药物，主要不是为了“麻醉麻醉”，而是为了控制，而是为了控制交感交感-内分泌反应和血流动力学的波动。内分泌反应和血流动力学的波动。J新的用药组合出现，可改变传统的麻醉方法。新的用药组合出现，可改变传统的麻醉方法。J通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传，则只要的上传，则只要0.6M
6、AC的吸入麻醉浓度即可使的吸入麻醉浓度即可使患者进入麻醉状态患者进入麻醉状态J当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所当意识消失时，患者即已进入麻醉状态；以后所谓的临床麻醉深度调控，谓的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已体应激反应两者间的平衡而已。传统麻醉深度观念的缺陷：传统麻醉深度观念的缺陷：F根据刺激强度不断变化的手术操作而改变麻醉根据刺激强度不断变化的手术操作而改变麻醉深度，深度，易产生麻醉过浅和或过深。易产生麻醉过浅和或过深。F无法科学合理地评价伤害性刺激反应。无法科学合理地评价伤害性刺激反应。二二 关于麻醉深度监测关于麻醉深度监测监
7、测内容监测内容意识意识肌松肌松伤害性伤害性刺激刺激交感交感内分泌反应内分泌反应意识监测（镇静深度监测）意识监测（镇静深度监测）BIS60为为“镇痛不全镇痛不全”AEP Entropy指搏脉压图与伤害性感受的关系指搏脉压图与伤害性感受的关系伤害性伤害性刺激刺激交感交感兴奋兴奋指脉波指脉波形降低形降低Fig：BIS,HRV,and PI values before and 10,30,60s after tracheal intubationFig：BIS,HRV,and PI values before and 10,30,60,120s after incisionF存在外界伤害性刺激时，灌注
8、指数与肾动脉血流存在外界伤害性刺激时，灌注指数与肾动脉血流量的波动一致。量的波动一致。F外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性感外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性感受的程度。受的程度。F指脉波型是指脉波型是“理想麻醉状态理想麻醉状态”的一个重要指标。的一个重要指标。仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程，将现有的各项参数组合在一起进行综程，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断，并通过给出各自的权数进行加权合判断，并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实平均或运用模糊计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给药方案，实现麻醉时
9、状态以及下一步的给药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制的最优化控制和自动控制。三三 如何改进我们的麻醉如何改进我们的麻醉 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动如何减少麻醉手术中血流动力学的波动不可以牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法维持循环稳定不可以牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法维持循环稳定不可以所谓不可以所谓“循征医学循征医学”的结论，通过小剂量升压药物维持的结论，通过小剂量升压药物维持循环稳定循环稳定麻醉后交感失张力麻醉后交感失张力手术后交感高张力手术后交感高张力麻醉中的容量填充麻醉中的容量填充术后钠水潴留术后钠水潴留诱导期急性诱导期急性超容量填充超容量填充 血流动血流动力学平稳力学平
10、稳 组织充组织充分灌注分灌注 维持较维持较深的麻醉深的麻醉 有助于有助于术后恢复术后恢复 降低降低PONV的发生率的发生率 麻醉诱导药物的麻醉诱导药物的扩血管作用扩血管作用患者术前禁患者术前禁食禁饮脱水食禁饮脱水麻醉时组织自主调麻醉时组织自主调节功能下降节功能下降肌松药肌松药心血管活性药物？心血管活性药物？心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分意识消失意识消失肌肉松迟肌肉松迟抑制伤害性刺激反应抑制伤害性刺激反应肌松药物肌松药物阿片类药物和阿片类药物和血管活性药物血管活性药物心血管活性药物心血管活性药物作为麻醉药的一个成份作为麻醉药的一个成份超过超过0.6M
11、AC的吸入的吸入麻醉药物浓度多为麻醉药物浓度多为抑制伤害性感受抑制伤害性感受意识消失后患者意识消失后患者没有外人所感受没有外人所感受到的到的“疼痛疼痛”小剂量心血管小剂量心血管活性药物使活性药物使麻醉更平稳麻醉更平稳0 01 12 23 34 45 56 67 78 8DesDesLabeLabeNicNicLabe+NicLabe+NicGroupGroupend-tidal desfluraneend-tidal desfluraneconcentration(%)concentration(%)P0.01P0.01P0.01Fig.The end-tidal desflurane con
12、centrations during LC of patients within four groups Des:desflurane group,Labe:labetalol group,Nic:nicardiping group,Labe+Nic:labetalol+nicardiping groupDesLabeNicLabeNic例数例数16181717烦躁烦躁 n(%)7(44)6(33)4(24)2(12)恶心呕吐恶心呕吐n(%)6(38)6(33)4(24)3(18)追加欧贝的量追加欧贝的量(mg)1.752.51.782.81.182.30.711.6疼痛疼痛n(%)12(75
13、)8(44)5(29)4(24)追加芬太尼的量追加芬太尼的量(mg)0.050.030.030.030.010.020.010.02表：四组患者苏醒质量的比较表：四组患者苏醒质量的比较注：注：表中计量资料以表中计量资料以MeanMeanSDSD表示；计数资料显示例数（表示；计数资料显示例数（n n）和百分比（）和百分比（%）。）。DesDes：地氟醚组，：地氟醚组，LabeLabe：拉贝洛尔组，：拉贝洛尔组，NicNic：尼卡地平组，：尼卡地平组，LabeLabeNicNic：拉贝洛尔尼卡地平组：拉贝洛尔尼卡地平组 目前欧美国家流行的在麻醉中使用目前欧美国家流行的在麻醉中使用受体受体-阻滞剂来
14、预阻滞剂来预防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动防心、脑血管并发症，并且发现它们能够维持血流动力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没力学稳定，降低术后疼痛，促进恢复，但是他们也没有突破传统观念。有突破传统观念。我们敢于接受改变现状的挑战吗？！我们敢于接受改变现状的挑战吗？！我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝我们所学到的麻醉理论、麻醉技术、麻醉方法，是百分之百正确的绝对真理吗？对真理吗？我们一定要跟着国外专家的意见走而不能有自己的理论、观念和创新我们一定要跟着国外专家的意见走而不能有自己的理论、观念和创新吗？吗？从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给从实践中来的宝贵经验，特别是那些患者用自己的生命、伤残所留给我们的所谓我们的所谓“麻醉意外麻醉意外”事件，难道真是可以忽略不计的事件，难道真是可以忽略不计的“专家意见，专家意见，是最低等级的证据（按循证医学的理论）是最低等级的证据（按循证医学的理论）”吗？吗？
