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1、最新：盆底功能相关性肠动力障碍研究（全文）盆底功能障碍性疾病是一组多发于中老年妇女，以压力性尿失禁、尿路梗阻、子宫脱垂、阴道前后壁膨出、肠动力障碍和慢性盆腔疼痛为主要表现的疾病总称。肠道动力障碍是此类患者常见的临床症状之一，主要表现为出口梗阻性便秘和便失禁。由于患者并不愿意配合此类调查以及许多方法上的问题，国内外并没有大规模、权威的针对盆底功能障碍性肠动力障碍的流行病学调查研究。欧美国家的不完全统计数字表明，在大于40岁的女性人群中，各种程度的便失禁人数达4%,而在大于80岁的女性人群中，可达ll%排便困难的比例更是高达15%,而其中半数以上是由于盆底功能障碍引起的。出口梗阻也非便困难又称盆底
2、肌功能不良，临床以排便困难为主要表现，主要分为盆底痉挛型与盆底松弛型，通常伴有排便费力、量少、有手助排便史、肛门坠胀感。学者们试图从组织解剖学和神经功能学的角度解释此类现象的发生，但尚未达成共识。一、肠动力障碍的病因与发病机制正常的排便过程主要依靠良好的结肠神经传导、敏感的直肠末稍神经感觉、适当的肠道收缩能力和盆底各肌肉韧带的协调配合。但女性体内雌激素水平降低、多产、阴式分娩、体重指数增加、慢性咳嗽等疾病引起的腹压持续增加等不仅会直接造成盆底肌肉松弛、弹性降低、盆腔器官下沉和原有解剖结构改变，而且会造成由神经损伤引起的继发性肌肉萎缩，使得协助排便的肌肉损伤老化，从而引起肠动力障碍问题。概括来讲
3、，盆底功能相关性肠动力障碍的发病原因可以从机械学和神经学两方面来进行探究。机械学研究表明，静息情况下，提肌板保持一定收缩张力向后牵拉直肠和肛管壁，耻骨直肠肌同时保持向前的收缩张力对抗提肌板张力使直肠肛管固定不动。耻骨直肠肌以U字形绕过直肠肛管连接处，不仅起到固定直肠的作用，同时它可以保持直肠和肛管间约92度夹角，即肛门直肠角，该结构对正常人的控便能力具有重要作用。正常排便时，耻骨尾骨肌向前牵拉阴道末端和肛管前壁，形成半刚性的排便通道。与此同时，耻骨直肠肌松弛，提肌板和肛门纵肌向后向下牵拉直肠，使直肠和肛管间角度达到135度，有利排便。特发性便失禁患者多由于支配耻骨直肠肌的神经损伤或会阴下降综合
4、征导致肛门直肠角长期处于钝角状态，无法随意控制排便。而上述肌群的锚定点如子宫t氐骨韧带、直肠阴道筋膜、耻骨尿道韧带、会阴体中的结缔组织松弛可使提肌板力量削弱，干扰系统平衡,导致耻骨直肠肌过度向前牵拉直肠，导致排便费力。这可以解释有些患者通过手压会阴体固定肌肉锚定点协助排便，并可解释随年龄增加、结缔组织老化引起的人群排便困难发病率增加。Varma等的一项大规模临床实验指出，子宫切除术后，肠道障碍发生率明显增加。说明肌肉和韧带所固有的锚定点松弛，也可造成后盆腔功能的紊乱。神经传导在肠功能障碍的调节中同样发挥了重要作用，研究认为脑肠轴功能异常是也是引起肠道功能障碍的重要原因。肠神经系统对胃肠道运动、
5、分泌和血液供应有独立的调节作用，是影响胃肠动力和内脏高敏感的重要环节，中枢神经系统通过肠神经系统即所谓的脑-肠轴，对平滑肌和骨骼进行调控。脑-肠轴的双向调节：脑-肠轴使信号双向传入，将大脑情感、认知中枢和外周的胃肠道功能状态连接起来。中枢神经系统可能通过改变脑肠轴对应激的反应，导致外周炎症或细胞因子活性增强。因此一些涉及肠道和脑的神经肽及其受体的治疗方法逐渐被应用于临床，例如5羟色胺及其类似物、脑啡肽和阿片类激动剂、P物质、降钙素基因相关多肽等，这与脑-肠轴功能失调的概念相一致。脊髓损伤亦是诱发肠道功能障碍的重要原因，患者因神经系统通路的完整性受到破坏，可出现感觉、运动、反射等功能障碍。继而使
6、肛门括约肌功能及肛门反射、直肠感觉、排便协调性等发生改变，继而出现便秘、腹胀、大便失禁、排便耗时延长、饮食受限、户外活动受限、精神压力增加等一系列问题。大量基础研究发现，与盆底功能障碍性疾病相关的细胞因子主要分为增强盆腔韧带强度的相关因子和可分解胶原组织的酶类分子。增强韧带强度的因子包括：平滑肌肌动蛋白(SMA)、类赖氨酰氧化酶(LOXL-I)及其协同因子FibUIin-5、胶原蛋白等，他们在盆底功能障碍患者的宫微韧带中表达减低，同时，许多实验证实，可分解韧带中胶原的酶类分子如MMP2、人类粒细胞弹性蛋白酶(HNE)、组织蛋白酶K在患病人群中表达增高。这从基础医学的角度证实了韧带损伤是盆底功能
7、障碍发生的重要原因之一，也提示，修复损伤的韧带在纠正盆底功能障碍中起到重要的作用。一些研究认为，尿道和肠道症状的严重程度与盆底器官脱垂分度无明显正相关，但Kahn等研究表明，肠动力症状，尤其是肠道功能失禁与盆底器官脱垂评估(POP-Q)指示点的位置具有明显关联性。Marijke等的一项近千人的大样本调查研究也表明，便失禁与POP-Q中的Bp点有很大相关性。Miedel等研究提示，排便困难与阴道后壁脱垂程度有明显关系。Handa等研究认为，女性骨盆入口横径与盆底功能障碍的密切关系，但这一结论尚缺乏大规模的临床试验研究。神经末梢感觉下降和神经传导速度异常可导致后盆腔功能的异常。中枢神经系统的损伤包
8、括脑创伤，肿瘤，脑血管意外等脊髓舐段以上的运动神经原损伤常可造成痉挛性肠功能异常。周围神经病变例如糖尿病、神经多发性硬化症患者中，肠功能障碍性疾病发病的比例较高。目前一些研究认为，中枢神经系统对于控便起到至关重要的作用，而周围神经系统中，肠道Cajal间质细胞、胶质细胞、免疫细胞间的密切联系对肠道功能的调控具有重要意义。而产科损伤也是盆底神经损伤的重要原因之一。神经递质的减少可造成盆底血管的改变，血流灌注不足引起肌肉萎缩性变性。许多基础研究证实，在盆底功能障碍性疾病患者的盆底韧带组织中，许多神经传导相关因子，例如血管活性肠肽、神经肽Y、神经细胞黏附分子(NCAM).P物质、降钙素基因的表达减少
9、提示出神经末梢的萎缩是该病发生的重要原因之一。二、肠动力障碍诊断与评估此病主要通过病史采集、生理学测试、影像学检查来进行诊断与评估。(一)病史采集在病史采集过程中，应详细询问肠道功能不良的特征、持续时间、诱发因素、便失禁发生前后的伴随症状及所采用的保护措施，饮食相关的影响方面，手术史、药物治疗。另外，与之相关的病史如是否绝经、年龄、产次、脊髓损伤、糖尿病史、硬皮病史、多发性硬化病史也是极其重要的。人们可以通过盆腔脏器脱垂生活质量问卷(PFDl-20)及盆腔脏器脱垂定量评估系统(POP-Q)来评价盆腔脏器脱垂程度及其与肠功能障碍的关系。通过问卷形式患者的主观感觉可通过评分的形式客观化，有助于进一
10、步研究的进行。除了常规妇科检查中发现的盆腔脏器脱垂能给予医生以较为直观的诊断依据，均无其它特异性查体特征。(二)功能检查生理学测试旨在发现盆底肌肉功能性异常。研究方法包括结肠传导时间测量，直肠内测压，肌电图，阴部神经传导时间测量。结肠传导时间测量可以粗略判定排便困难的原因。其方法是Mercalf等提出的试验，试验的第1、2、3天给予患者口服射线不透过的硫酸钢胶囊，在第4天和第7天分别在X-线检查下计数右半结肠、左半结肠、乙状结肠和直肠中标记物的数量。若标记物在右半结肠滞留则提示结肠惰性是主要病因，若左半结肠或乙状结肠和直肠滞留则提示是盆底功能障碍引起的肠道功能失常。肛管内测压法是评价肛管内括约
11、肌静息张力与肛门外括约肌应力的方法。许多研究表明，便失禁患者肛管内应力及静息张力通常较对照组明显降低。而出口梗阻性便秘患者肛管内静息张力通常较高。三维矢量压力测定法可更加准确地评价括约肌和肛提肌的功能。肛管内测压法与肌电图联合应用可准确评估肛门外括约肌的功能。通过在肛门外括约肌内刺入电极针或利用表面电极的环形、扇形、前后位的排布方式评价盆底肌肉的去神经支配、神经传导异常、横纹肌功能损伤等功能缺陷。阴部神经传导时间测定是评估神经源性肠动力障碍的有效方法。有研究表明，直肠前凸和分娩损伤的患者阴部神经传导时间明显延长并伴有出口梗阻性排便困难，提示神经传导功能损伤是盆底功能相关性肠动力障碍的重要病因之
12、一。()影像学检查除了神经传导的异常，盆腔器官组织结构的异常也是造成肠道功能障碍的重要原因。许多影像学检查方法可判断出盆底结构异常所导致的肠道功能障碍。L传统排便造影法此方法由Kerremans于1952年创立。利用钢剂模拟肠内容物，通过影像检查评估在排便过程中盆底肌肉韧带的解剖位置变化及生理运动异常。明确直肠膨出、会阴下降综合症、直肠套叠等疾病的诊断。Danie报道了一种新的造影方法，即同时在腹膜腔和膀胱中注射对比剂，诊断小肠膨出、高位乙状结肠膨出、直肠膨出。但其主要缺点如造影投射平面局限、辐射剂量较大、软组织显象不清等限制了其发展。2 .MRI动态排便造影法1993年，磁共振(MRl)首次
13、应用于盆底功能障碍的检查。它多角度投影、软组织清晰成像、辐射剂量小等优点使其迅速成为肠道功能检查的重要手段。此种检查无须口服药物或进行肠道准备，无需阴道和膀胱内的对比标记介质。检查前直肠内填充超声胶等粘性物质模拟排便。快速动态序列用于评估静息和应力时盆底结构的异常。人们也常用矢状面和冠状面检查在应力和Valsalva动作时肛提肌的变化，由此评价肛提肌变化与肠道功能之间的联系。Franc等的研究表明MRl排便造影法可及时发现盆底结构的异常，为后续治疗提供依据。3 .肛管内超声肛管内超声检查是一项相对安全、无创、省时的检查方式，可对肛内外括约肌的形态、结构进行有效评估。对其它盆底结构如耻骨直肠肌，
14、骨性骨盆轮廓，坐骨直肠窝等的分辨不尽如人意。三、治疗手段(一)生活方式改变及药物治疗对于便失禁或排便障碍的患者首先应调整饮食。对于便失禁患者，山梨糖醇、乳果糖、粗纤维食物及含有镁剂的抗酸药物均应避免。而阿片类药物的衍生物如洛哌丁胺，地芬诺酯等可以通过减少肠内容物体积，减轻腹泻或直接作用于肛门括约肌而改善肠道失禁的情况。排便困难的患者在饮食上则相反，粗纤维食物及缓泻剂有利于症状的改善。Norton的一项随机对照研究认为良好的护理和积极的患者教育是改善肠道症状的方法之一。另外，养成良好的排便习惯，适当的体育锻炼与中医按摩疗法也是对于排便功能障碍的良好治疗方法。(二)生物反馈电刺激生物反馈训练是指采
15、用模拟的声音或视觉信号反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，从而获得正确有效的盆底锻炼。功能性电刺激在治疗女性盆底功能障碍性疾病中效果较好，其主要作用方法为将电极置于阴道或直肠，以低电流刺激阴部神经，使盆底肌肉被动收缩，增强神经传导能力，从而改善临床症状。在现阶段，生物反馈电刺激主要用于治疗女性压力性尿失禁而较少用于肠动力障碍。C。IlinS等认为，生物反馈治疗配合患者教育、行为治疗及心理支持，可重塑肠道肌肉功能，矫正耻骨直肠收缩，增强盆底肌肉功能协调性改善肠道不良症状。Wiesel等也认为经皮神经电刺激可通过调节觎骨神经改善便失禁症状。但目前为止，尚无大规模的临床随机对照实验证实生物反馈电刺
16、激对由盆底功能障碍引起的肠道功能异常疗效。（三）手术治疗在保守治疗无效的情况下，人们往往求助于外科手术治疗。目前，很多术式在一定程度上改善便秘和便失禁的症状，但尚无一种手术可以解决起源于各种原因的肠道功能障碍。阴道后壁修补术是一项改善直肠前凸症状的有效方法，基本包括经阴道、经直肠和经腹腔三种方式。在术式选择上,Maher等的一项分析认为与经直肠的方法相比较，经阴道术式复发率更低。Beco等一项研究认为，提肌板肌缝合术可通过改变直肠肛管角度有效改善患者便失禁、排便困难、压力性尿失禁、直肠膨出等症状，是一项值得推广的手术方式。直肠固定术同样是改善患者症状的有效术式，对大多数患者有效。有研究表明，患者施行全盆底重建术后，伴有肠道功能障碍的部分患者肠道症状得以改善，但对于神经组织损伤的患者，尚无良好的手术方式。四、问题与展望后盆腔功能的障碍并不是孤立存在的，它的发生与整个盆腔解剖结构和神经传导的损伤密切相关。澳大利亚妇科学专家petros教授运用
