职业病诊断鉴定申请书.docx

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职业病诊断鉴定申请书申请方为用人单位劳动者委托人姓名或委托鉴定机构名称当事人直接办理的不需填写此栏联系电话当事人直接办理的不需填写此栏劳动者信息姓名身份证号码联系电话通信地址用人单位信息名称法人姓名通信地址联系人联系电话原职业病诊断机构名称诊断结论首次鉴定机构名称鉴定结论申请鉴定主要理由应当提交资料已提交资料，请在以下方框口中打J:口职业病诊断鉴定申请表； 职业病诊断证明书（原件）； 申请省级鉴定的还应当提交市级职业病诊断鉴定书（原件）； 当事人有委托人的还应当提交职业病诊断鉴定委托授权书（原件）。真实性承诺本人承诺所提供的资料客观真实，对因提供资料不实造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。申请人签字（或签章）申请日期年月日注：本表一式一份，由鉴定办*机构存档