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航道通航条件影响评价审核申请书（示范文本）申请人名称XX有限公司（与营业执照名称一致）申请人地址XX市XX区XX路义号（办公地址）邮政编码XXXXXX法定代表人王XX联系人李XX联系电话经办人的手机号传真经办人的传真号码E-mail地址经办人的邮箱建设项目名称XX项目（或工程）项目批准文号沪发改城（XX）X号工程位置XX区XX航道工程性质桥梁口码头口取排水口隧道口管线口其他口工程主要内容简单描述项目中涉及航道通航条件的内容（如圈围项目：本项目圈围范围、围堤位置、围堤结构型式、围堤顶标高与底标高，采取的安全保障措施等）。评价报告编制单位XX有限公司（与出具评价报告落款单位一致）联系人张XX编制单位资质按编制单位实际情况填写，联系电话编制负责人电话申请说明根据中华人民共和国航道法要求，已编制完成XX项目航道通航条件影响评价报告，申请审核。（如页面不够，请另附页）附件名称1 .航道通航条件影响评价报告；2 .项目的规划或者其他建设依据；口3 .建设单位的营业执照、组织机构代码证等机构证明文件；4 .规划调整或者拆迁已取得同意或者己达成一致的承诺函、协议等；口法定代表人（签章）：XX单位（公章）：申请时间：XX年XX月XX日
