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1、全面提升医疗质量行动实施方案为深入推进健康城市行动建设，进一步深化医药卫生体制改革,全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年），结合实际，制定本实施方案。一、指导思想坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、行动目标利用三年时间，进一步树立医疗质量安全意识，健全和完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管
2、理体系和机制，进一步夯实基础医疗质量安全管理，精准把控诊疗过程质量管理环节，提升质量安全管理精细化、科学化、规范化管理水平，逐步优化医疗资源配置和服务均衡性，持续提高人民群众就医满意度。三、行动范围全域二级及以上医疗机构。四、组织管理(一)卫生健康。统筹领导全面提升医疗质量行动计划工作，负责制定和组织实施行动方案，指导卫生健康行政部门、省级医疗质量控制中心、医疗机构分别推进工作。(二)医疗质量控制。负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施，并组织实施。监测、分析本专业医疗质量安全情况，撰写年度医疗服务与质量安全报告，并根据目标改进提升情况，及时进行调整质控计划及目标。(三)二级及以上医疗机
3、构。按照实施方案和辖区具体方案要求,强化主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。五、重点任务(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会,指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各医疗机构严格按照法规要求，建立健全各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实医疗质量安全核心制度。2 .完善质量安全管理制度。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质
4、量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。每年组织核心制度全员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化分值纳入科室绩效考核。3 .加强医务人员管理。各医疗机构按照有关规定，建立完善医师、护士及医技人员准入、执业管理自查机制和医师多点执业和定期考核管理制度，强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核,以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，全面提升医务人员的业务能力。4 .强化药品器械管理
5、。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，落实药品器械遴选、采购、储存、使用、监测、评价等全过程管理，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应/报告制度，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械及时清退出供应目录。5 .严格医疗技术准入。各医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，建立完善本机构医疗技术临床应用目录、手术分级、医师授权、动态评估等管理制度，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应管理制度及工作流程，加强质控信息收集、分析与
6、反馈，持续改进医疗技术临床应用质量。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南要求，严格落实感控管理各项要求。6 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，确保信息互联畅通，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，开展急危重症患者多学科联合救治,提升患者救治效果。7 .改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门诊专业人员和技术力量配备，优化门诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，积极推行分时段线上预约诊疗模式,支持线上支付全覆盖，加强门诊手术
7、、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理,并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。8 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，加强日间医疗病种和技术管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量1 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员应严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证。严格落实
8、促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗。2 .全面加强患者评估。各医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态,及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。3提升三级查房质量。严格落实科主任领导下的三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；规范临床医师查房行为，强化查房全程质量管理，提倡医疗、护理、药事联合查房和中西医联合查房，及时关注掌握患者病情变化
9、。结合医院实际细化急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高急难危重救治效果。四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房，推行多学科联合查房，开展率逐步提高。4 .提升合理用药水平。医疗机构应规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床用药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平。5 .提高检查检验质量。医疗机构进一步加强临床实验室的建设和管理，建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制和临床检验项目管理,重点
10、关注即时检验（POCT）质量管理,积极参加室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。规范开展外检服务，坚持因病因需检查，杜绝套餐式检验检查。6提高同质化水平。各医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。逐步降低血管内导管相关血流感染发生率、住院患者及以上院内压力性损伤发生率。7 .完善日间医疗质量管理。加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核
11、授权管理，进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量不良事件的识别能力，强化医疗质量不良事件的主动报告，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。8 .强化病历质量管理。医疗机构建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度，以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，保障病历资料安全，确保病历内容记录与修改信息可追溯，不断提升质量安全意识和水平。9 .提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面,落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服
12、务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。（三）完质量管理网络，完善工作机制1.完善省市县三级质控组织。建立健全三级医疗质控工作网络,落实质控中心管理规定，完善质控中心运行机制。加强对质控工作的指导，各质控中心应将下级质控机构工作开展情况纳入年度质控工作考核评价内容，每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。10 加强质量安全信息公开。建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工
13、作提供技术支撑。11 加强中医药服务质量管理。严格按照中医医院等级评审标准和综合医院中医临床科室基本标准要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，推动三级中医院开展中医医疗技术，县级中医院规范开展中医药适宜技术；制定推广中医、中西医结合诊疗方案坚持开展中医特色护理,提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。12 优化医疗质量改进重点。指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标,合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机
14、制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。13 建立以质为先的绩效分配机制。各医疗机构将医疗质量管理情况作为科室、科室负责人和医务人员绩效考核的重要依据，建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，明确其在绩效考核、医师定期考核、晋升、评优评先中的重要依据。六、工作安排（一）启动阶段（2023年6月一8月）联合中医药制定印发方案，拟定行动效果监测指标体系，对医疗质量提升行动做出具体安排部署。各部门制定具体工作方案报卫生健康备案，部署本辖区行动相关工作。（二）实施阶段（2023年9月一2025年10月）各部门按年度进行行动部署和工作总结，加强指导评估，及时解决共性问题；召开调度会议，每年度开展行动工作
15、部署和工作总结，发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。认真开展自查和整改，建立并实施台账式管理，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。（三）评估总结（2025年10月12月）对行动工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，完善医疗质量安全管理长效机制，确保行动取得实效。七、工作要求（一）加强组织领导。充分认识全面提升医疗质量的重要意义,进一步加强组织领导，坚持以人民健康为工作中心，增进人民福祉为根本目的，抓好各项工作落实，推动工作有序开展。细化政策措施,明确责任分工，层层压实责任，推进工
16、作有序开展。（二）强化督导检查。制定医疗质量提升行动年度计划，明确年度目标任务、推进措施和时间表，实行台账管理。按照属地管理的原则,有计划有步骤地对相关医疗机构质量提升行动计划实施情况开展实地督查,督促辖区内医疗机构落实相关工作要求，查看目标完成情况，帮助解决存在困难，不断提高医疗质量水平。（三）强化学习培训。密切关注医疗质量安全管理领域的前沿成果和最新进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全基础理论知识和管理实践方面的学习，加大医务人员培训考核力度,推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，积极开展医疗质量安全主题系列活动，进一步提高广大医务人员对提升医疗质量安全重要性、必要性的认识程度，有效提升医疗质量安全科学化、精细化、规范化管理水平和管理效能。（四）加强宣传引导。注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体
