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1、执业医师实践技能培训1 雾化吸入术器材准备 器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套 药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤 检查雾化吸入器和氧气装置 抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器 患者取半卧或坐位.必要时清洁口腔操作要点 打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。 用一手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。 告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。 时间：10至15分钟。2 电动吸引器吸痰术操作前准备 电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镒子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。 接上电源
2、，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。操作要点 体位：半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。 一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅吸痰术注意事项 严格执行无菌操作，吸痰管每次更换； 吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况； 定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。3插胃管术- 放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位操作要点- 1清洁鼻孔、石蜡油润滑导管
3、，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。- 2胃管插入深度：4555cm,或插入长度约为患者前额发际到剑突的距离。 3在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。如何检查胃管已插入胃内？ 检查方法有如下3种： 1抽吸有胃液引出。 2向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。 3将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。4留置导尿术（男性）操作要点 体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤 1臀下垫油布或中单 2用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗 3戴无菌手套 4消毒、铺巾：以蘸碘伏或0
4、.1%苯扎溟钱或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头。 5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。 6手持镜子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。 留置导尿：可采用近端带充气套囊的FoIey乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml,固定。男性病人导尿，为什么要将阴茎提起？ 因为男性尿道较长,有
5、两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。留置导尿术（女性）操作要点 体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤 1臀下垫油布或中单 2用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗 3戴无菌手套 4消毒、铺巾：以蘸碘伏或0.1%苯扎澳镂或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒，铺洞巾露出尿道口。 5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。 6右手持镶子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入68cm,松开止血钳，尿液即可流出。 留置导尿：方法同男性。5胸膜腔穿刺
6、术（积液）操作要点 体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。穿刺点选择 穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或由超声波定位确定。（气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第23肋间）操作步骤 1穿刺前先测量血压 2常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 3戴无菌手套 4覆盖消毒洞巾 5抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三
7、通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过IOoO毫升。 7抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。 8术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？ 因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。6腹腔穿刺术（诊断性穿刺）操作要点- 体位：衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。- 穿刺点选择：- 左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；- 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；- 侧卧位，在脐
8、水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；操作步骤- 1穿刺前先测量血压- 2常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。- 3戴无菌手套- 4覆盖消毒洞巾- 5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。- 6左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。- 7穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查？- 立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检
9、查。7腰椎穿刺术- 穿刺点选择：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。操作步骤- 1穿刺前先测量血压- 2常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。- 3戴无菌手套- 4覆盖消毒洞巾- 5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。- 6术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（成人进针深度约46cm,儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）- 7测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正
10、常侧卧位脑脊液压力为70180毫米水柱或4050滴/分。撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。- 8术后处理：完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧46小时。8骨髓穿刺术操作要点 体位：（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点）骼后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，舐椎两侧，臀部上方突出的部位。骼前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，骼前上棘，取骨面较宽、平处。操作步骤 1常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 3戴无菌手套 4覆盖消毒洞巾 5用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。 6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上
11、（骼骨穿刺约1.5cm）,用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 7拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的Ioml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0102ml为宜。 8将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。 9如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍
12、加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。 10抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压12分钟，再用胶布将纱布加压固定。9脊柱损伤的搬运脊柱损伤搬运原则 保持患者的脊柱伸直位，严禁弯屈。 搬运器材：木板床或硬质平板担架。搬运操作方法 1测血压 2用木板或门板搬运搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）。 3在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右
13、转动、移动（一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上）。如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么？ 答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。10心肺复苏术 心跳骤停的判断：颈动脉搏动消失。 呼吸停止的判断：视（看胸部起伏）、听（听呼吸声音）、感觉（感觉呼吸气息）。（5秒完成判断，口述无呼吸）口对口人工呼吸操作胸外心脏按压 患者背部需垫板（或硬质床） 保持患者气管通畅 解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背
14、上，手指不触及胸壁。 双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。按压频率与力度（按压深度）速率100次/分，下压深度适宜，一般为45厘米。口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2：30,进行5次循环后进行评估。11人工呼吸器 (1)准备工作检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米)，湿化器是否清洁。吸痰，保持呼吸道畅通。 (2)呼吸器与患者气管套管连接。 (3)呼吸器的调节通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。频率16至20次/分。打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至
15、35%之间(低浓度给氧)。通气方式：辅助呼吸正压通气方式。 (4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称？运用呼吸器的临床指征？ 答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止,意识障碍，呼吸频数大于35次/分。12气管插管术 （1）体位、头、颈项部位置仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。 （2）置入喉镜操作 左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。 挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿2122cm（成人）拔出导管管芯。（3）检查插管是否在气管内 按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插
