青岛市医保定点医疗机构协议管理经办规程(试行).docx
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1、青岛市医保定点医疗机构协议管理经办规程(试行)(青岛市医疗保险事业中心青医保中心(2023)2号2023年7月31日)第一章总则第一条为进一步加强和规范医疗机构医保定点管理,提高医疗保障基金使用效率,根据医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(国家医疗保障局令第2号)及我市医保管理有关规定,结合我市医保工作实际,制定本经办规程。第二条市医保经办机构按照青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划(2023-2025)(青医保发(2023)18号)拟定定点医疗机构受理计划,并适时公布;各级医保经办机构按照受理计划受理定点医疗机构申请。市医保经办机构负责指导全市医保协议定点管理经办工作,并具体承办市南区、市北
2、区、李沧区定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构具体承办本辖区内定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。医保经办机构、定点医疗机构在定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订、协议履行、协议解除等环节,接受医疗保障行政部门的监督指导。第三条本规程所称定点医疗机构,是指我市医保统筹区内依法设立,并申请纳入青岛市医保定点协议管理的各类医疗机构。(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部
3、、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);(四)血液透析中心、护理院;(五)养老机构内设的医疗机构;(六)其他符合国家规定可以承担医疗保障业务的医疗机构。互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请并签订附加协议。第四条依法设立的各类医疗机构按照公平、公开、自愿的原则,根据自身服务能力,在公布的受理计划范围内申请纳入医保定点协议管理。第五条符合受理计划条件的医疗机构,根据本机构类别和医疗服务能力,在受理期内提交医保定点申请。二级(含)以上或按照二级(含)以上标准设置的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院、街
4、道卫生院原则上可申请承担医保住院类业务。一级医院、卫生规划明确的社区卫生服务中心、社区卫生服务站和门诊部、一体化村卫生室、企事业单位(高校、养老机构等)内设医疗机构、护理院原则上可申请承担医保门诊类业务。血液透析中心可申请承担医保门诊慢特病尿毒症血液透析业务。各医疗机构可申请只承担医保个人账户类业务。第二章申请受理第六条申请医保定点的医疗机构,通过山东省定点医药机构动态管理系统,提供申请材料原件扫描件的电子版。完整提供以下材料的,经办机构予以受理:(一)医疗机构医保定点申请表(附件1);(二)正式运营不少于三个月的证明类材料,包括但不限于的处方、病历等医疗文书,医疗费用发票,药品、耗材、试剂等
5、进出货凭证等;(三)医疗机构基本情况,包括临床科室设置,与申请医保业务类型相适应的诊断、治疗、药品管理、检查检验等基础设施和仪器设备配置情况;医疗机构卫生技术人员信息表(附件2);(四)符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等;纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。内容包括医疗机构的辐射半径、门诊量、住院量、主要治疗范围和疾病类型、平均住院天数、人均费用及对提供医疗服务后产生的经济或社会效益的运营预测等;(五)按照申请医保业务类别,提供医疗机构信息系统开发合同或说明文本;(六)按规定为其从业人员缴纳
6、社会保险的花名册;工作人员为劳务派遣的,同时提供医疗机构与劳务派遣公司签定的劳务派遣合同原件,从业人员为退休返聘人员的,提供工资流水;(七)法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他材料。医保经办机构在受理期内即时受理医疗机构提交的申请。对材料不齐全的,应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补齐。第七条医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;(三)未依法履行行政处罚责任的;(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;(五
7、)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。第三章组织评估第八条医保经办机构自受理申请材料之日起,评估时间不得超过1个月。医疗机构补充材料时间不计入评估期限。医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构,以书面和现场形式开展评估。评估合格的,按照评估分值,择优纳入拟签订协议名单。(一)书
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