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1、口首贷口续贷江苏省“苏科贷”项目申报书项目名称申报企业名称（盖章）推荐单位（科技主管部门）申报日期江苏省科学技术厅二。一三年制一、企业情况（一）企业基本信息企业名称注册地实际办公生产地址成立时间年月日实收注册资本万元组织机构代码法定代表人电话手机法人代表指定委托人电话手机职务财务负责人电话手机联系人电话手机职务邮箱创办人基本情况姓名职务、职称学历、学位专业领域年龄 25-35岁 35-45岁 45-55岁 55岁以上经营范围主营产品兼营产品主要市场地区企业性质口国有及控股企业集体企业股份合作企业联营企业有限责任公司股份有限公司私营企业口港、澳、台商投资企业其他行业归属新育新一新育灯源口新材料口
2、生物技术和新医药口节能环保-代信息技术和软件口物联网和云计算口高端装备制造”原汽车口智能电网和海洋工程装备其他企业所在地是否创新创业载体是 国家级高新区口省级高新区 国家级科技企业孵化器口省级科技企业孵化器 其他所在园区名称否企业资质高新技术企业年度：民营科技企业年度：省级创新型企业年度：其他年度：是否属于高层次人才资助对象创办是省“双创计划”地方人才计划否企业研发机构建设情况有机构名称：认定机构：年度：无与高校院所产学研合作有合作方：合作时间：口无企业拥有知识产权情况发明专利件实用新型件软件著作权件新药证书件动、植物新品种个经济指标2011年度2012年度2013年预期主营收入万元万元万元研
3、发投入万元万元万元利润总额万元万元万元纳税总额万元万元万元净利润万元万元万元总资产万元万元万元净资产万元万元万元现有其他贷款情况有贷款银行金额利率贷款日期方式口抵押口担保口信用无上次获得省风险补偿贷款情况（续贷企业填）贷款金额（万元）经办支行起止日期是否结清是否现有股权融资情况有投资机构名称投资金额（万元）是否有国资背景口是口否口是口否无或有事项（对外投资、担保等）有无主要股东构成股东名称出资额所占股份出资方式联系地址与电话员工构成员工总数大专以上学历科技人员直接从事研发科技人员硕士及以上人数管理人员人数中高级技术职称人数企业所获各种资质认证情况名称认证时间有效期企业近三年承担各类科技计划情况
4、承担项目名称科技计划名称下达经费（万元）下达部门时间（二）企业详细情况1、公司基本概况（公司发展历程、主要服务领域、主要产品、主要上下游客户、营销模式或渠道等）；2、团队建设情况（创办人、管理层及主要技术负责人专业领域、创业经历、工作业绩、拥有创新成果等相关情况介绍）；3、行业优势情况（目前企业所处行业地位、产业政策优惠、目前市场份额等）；4、近两年销售赢利情况；5、未来一年预期发展目标。二、申报项目情况（一）项目基本情况1、项目目标产品描述，包括用途及意义；2、项目技术先进性，包括现有技术基础，成果来源，主要技术突破和创新点，与国内外同类产品的比较；3、项目目标产品已获得的有关批准和生产许可
5、、资质认定；4、项目获得过的政府支持；5、项目实施主要内容，包括产品国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等；6、项目实施期限及目前所处阶段，项目实施期可实现产量及预期年生产能力、经济效益等相关指标；7、项目投资估算与资金筹措情况。（二）项目资金来源：项目总投资项目总投资万元其中：贷款金额申请风险补偿贷款金额：万元其他商业贷款融资情况：已获银行商业贷款万元还需新增商业贷款万元三、抵、质押资产情况1、抵押房地产序房产证号土地证号价值（万元）产权人产权人与贷款企业关系地址2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）：序专利号或软件著作权登记号专利名称或软件名称专利权人或软件著作权
6、人上次缴纳专利维持费时间四、承诺书申请江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书江苏省生产力促进中心（江苏省科技成果转化风险补偿专项资金管理服务中心）：根据江苏省科技成果转化风险补偿专项资金管理办法和关于在江苏省科技成果转化风险补偿专项资金中开展“苏科贷”试点工作的实施方案要求，我公司已提交贷款项目申报书。在此，我公司承诺：1、我公司所提供的全部资料均真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由我公司承担；2、如项目审查中需要其它有关资料，我公司将按照贵单位要求提供；3、项目获得批准后，我公司将按照国家和省有关要求，质押相关知识产权或抵押相关资产，并承担所有办理抵（质）押程序相
7、关费用，及相关知识产权在质押期间主管部门收取的维持费、年费等费用；4、我公司法定代表人愿为本项目贷款承担个人无限连带责任；5、无论我公司贷款项目申报是否获批，我公司均同意所提供的一切申报材料留存贵单位存档，不必退回。此致！申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：五、市、县（市、区）科技、财政部门审查意见市、县（市、区）科技部门（盖章）市、县（市、区）（盖章）财政部门六、银行审查意见（盖章）年月日七、附件材料与装订次序（相关证明文件均须提供加盖企业公章的复印件，且需齐全、真实，如涉机密事项，请予说明）1、项目申报书2、企业营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证；3、注册资本验资报告、近三年的财
8、务报告、纳税情况说明（并附相应纳税申报表）及截至申报月的财务报表；4、拟质押的自主知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）；5、企业法定代表人或高层管理者拟抵押的个人房产产权证、土地证；6、涉及项目的其他有关资料。江苏省“苏科贷”企业库入库申请表企业名称组织机构代码注册时间注册地址注册资本企业自主知识产权情况发明专利数：实用新型专利数：软件著作权数：所属园区名称所属园区类型高新技术产业开发区口国家级省级省级科技产业园科技企业孵化器口国家级省级科技企业加速器口国家级省级大学科技园口国家级省级上一年度销售收入(万元)上一年度研发投入占销售总额比例(%)企业职工总数人数：其中：大专以上学历科技人员数：研发人员数：地方审核意见抄送：各有关地区财政局。江苏省风险补偿专项资金管理服务中心2013年9月30日印发
