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1、非剥脱性皮肤重建术非剥脱性皮肤重建术激光与光激光与光 美容皮肤科学实用技术1.引言2.患者选择3.血管性激光4.中红外激光5.脉冲强光6.治疗方法7.治疗技术8.IPL1.引言引言 在激光和非激光光源技术的前沿，皮肤外科对非剥脱性皮肤重建术非凡的革新起了领导作用。出现了越来越多的技术系统包括KTP（532nm）、脉冲染料（585nm、595nm）、Nd：YAG（Q-开关1064nm、长脉宽1064nm、1320nm）、半导体（1450nm）、铒：玻璃（1540nm）激光，和脉冲强光(5001200nm)，用这些技术系统非剥脱性治疗光老化皮肤均有效（图2-1）。射频技术也可用于非剥脱性治疗。紫外
2、线促进光老化并加速自然老化生理改变进程。照射紫外线可引起多种皮肤改变，包括自由基形成、凋亡、血管形成、黑色素形成、DNA突变、肿瘤形成、免疫抑制、诱导产生基质金属蛋白和结缔组织降解。皮肤光老化的组织学表现包括真皮浅层胶原缺失和弹力纤维异常聚集。此外，超微结构分析显示表皮变薄、皮突变平、血管增生、慢性炎症，弹性也变包括许多弹性物质聚集、胶原束之间的间隙增大和胶原纤维随间沉积。这些组织学和超微结构的改变临床上与皱纹、皮肤松弛、皮肤变黄毛细血管扩张相关。非剥脱性皮肤重建术启动了创伤修复反应，以恢复真皮胶原的正常结构。临床上光损伤分为三种类弄（点此查看框点此查看框2-1）。型光损伤包括毛细血管扩张，日
3、光性黑子、皮肤粗糙程度增加和玫瑰痤疮。型光损伤包括皱纹、皮肤下垂、粉刺和皮肤松弛。型光损伤包括光线性角化病、非黑色素性皮肤癌和黑色素瘤。非剥脱性皮肤重建术技术有四种不同设备：血管性激光、中红外激光、脉冲强光系统和射频装置。最近发展起来的发光半导体（LED）装置也可改善光老化皮肤（框2-2）。2.患者选择患者选择 非剥脱性皮肤重建术是根据个体光损伤和老化程度来选择患者的。理想条件是年龄3555岁的中度光损伤和老化患者。对轻度光损伤的年轻患者，非剥脱性皮肤重建术也可改善皮肤质地；但是效果轻微。相反，皱纹较深、严重皮肤松弛的患者对该治疗反应很小或根本无反应。这类患者进行非剥脱性皮肤重建术或其他侵袭性
4、美容治疗可能更好。发射波长13201540nm的中红外激光以真皮内的水为靶基理论上可安全地用于深色皮肤类型。但是，使用较高的能量密度时黑色素可非特异性地吸收激光能量，导致热损伤，甚至发生只有在更黑的皮肤类型中才出现的副作用。副作用虽然不常见，但深色皮肤经非剥脱性皮肤重建术治疗后，出现最多的是色素沉着。3.血管性激光血管性激光 闪光灯-泵脉冲染料激光（FLPDL）是第一个根据选择性光热作用原理发展起来的治疗血管性疾病的激光。FLPDL使用大功率的闪光灯，在有机染料（若丹明）中激发电子。过去发射的是557nm的黄光。后来改为发射不同波长的光子，其波长与不同氧合状态下血红蛋白的吸收峰相一致。较长的波
5、长适合治疗皮肤中大而深的血管。冷确系统的安全性提高了，包括激光脉冲发射前数毫秒进行冷确喷雾，或者在发射激光脉冲的同时进行空气冷确。最近出现了长脉宽的可变脉冲染料激光（variable-pulse dye laser）(V Beam，加拿大，Wayland,MA;V Star,Cynosure,Chelmsford,MA)，它疗效好但作用温和，仅针对血管进行加热而不会引起紫癜。但是单独使用任何一种激光均不如同时使用两种激光的疗效好。与发射多种颜色波长、治疗多种光损伤的脉冲强光光源的研究类似，这是人们首次用两种激光相结合治疗表皮和真皮光老化。4.中红外激光（中红外激光（1320nm,1450nm,
6、1540nm）针对中红外激光的疗效有大量临床和组织学研究。中红外激光包括1320nm ND:YAG(Cooltouch;Cooltouch公司，Auburn,CA)、1450nm半导体（Smoothbeam;Candela公司，Wayland,MA）和1540nm铒：玻璃(Aramis,Quantel Medical,Clermond-Ferrand,法国)激光（点此查看表点此查看表2-2）。1320nm ND:YAG激光是第一个上市的用于非剥脱性治疗的激光。与其他所有非剥脱性皮肤重建术设备类似，该系统在不使表皮受损的条件下，用于改善皱纹。因为1320nm波长的散射系数高，所以较为有利。光线被
7、真皮的水非特异性吸收后，再被治疗区真皮散射，从理论上讲，之后的热损伤使血管被破坏，并引起一系列后继反应，导致真皮胶原重新形成，皱纹改善。目前所有的1320nm ND:YAG激光有独特的三组件手具。有冷确喷雾装置，以便在治疗前、治疗中和治疗后冷确表皮，能发射1320nm ND:YAG激光，最后还有一个热传感器。当1320nm ND:YAG激光的能量密度达到峰值时，表皮的温度为4048，这时真皮的温度为70。这是真皮胶原变性的温度，此时可启动创伤修复反应。经过局部测试后，热传感器手具检测到皮肤表面Tmax(最高温度)，临床医师可据此调节能量密度。例如，首次测试时设置的能量密度为14J/cm2，而T
8、max为37，为了达到理想的效果，医师每次增加1J/cm2的能量密度，直到皮肤表面Tmax为4248。1450nm半导体激光与1320nm ND:YAG激光非常相似。该中红外波长激光也可汽化真皮内水分，造成轻微的损伤以及形成新胶原，从而治疗皱纹和萎缩性痤疮瘢痕。1450nm半导体和1320nm ND:YAG激光系统常常交互使用，而且疗效相当。但是是否在一个特定的参数下何种激光更为有效仍然是一个未解决的问题。一项研究认为，当能量密度914J/cm2治疗萎缩性痤疮瘢痕时，1450nm半导体激光更好（Tanzi&Alster,2004）。1450nm半导体激光可选择性地破坏皮脂腺，对背部的炎性痤疮有
9、效（Friedman等，2004）。最后，一项研究把制冷剂与配备了冷却喷雾的1450nm激光的效果进行比较，发现该激光明显使真皮乳头的胶原增加(Goldberg等，2002)。1540铒：玻璃激光在欧洲被广泛地用于治疗治疗轻至中度皱纹。所有中红外激光都选择性地汽化真皮的含水组织，使胶原皮肤重建，皱纹减少。该激光的穿透深度达到2mm。在理论上，这一深度与日光性弹力纤维变性的最大深度相关。该激光与1320nm和1450nm激光不同。1540nm铒：玻璃激光使用的是持续接触性冷却，而不是三相冷确，其蓝宝石晶体可冷却至5。照片、皮肤轮廓仪以及超声图像显示，1540nm激光治疗4次后6周。可减少40%的
10、皱纹，增加17%的皮肤厚度（Fournier等，2002）。另一项研究发现，1540nm激光治疗后，组织学上见明显的胶原皮肤重建，临床效果满意，几乎无不良反应（Lupton等，2002）。常见使用中红外激光的副作用包括治疗区暂时性疼痛、水肿和红斑，48h可消退。少见的副作用有单纯疱疹感染复发、色素改变、水疱或瘢痕。5.脉冲强光（脉冲强光（400 1200nm）IPL系统是高强度的多色光源，发射波长4001200nm的宽谱脉冲光。这些设备使用滤光片以缩窄波长范围，选择性作用于皮肤中不同尝试的结构。例如，滤光片应与不同深度和口径的血管、毛囊或色素细胞相符合。滤除波长数值高的滤光片可用于减少黑色素的
11、吸收，保护深色皮肤类型患者的表皮。另外，更高的滤光片释放更长波长的光，可被真皮内的水非特异性地吸收，使真皮被广泛加热，胶原损伤并继而皮肤重建。与激光相似，IPL系统通过选择性光热作用产生疗效。血红蛋白的吸收峰为418nm、542nm和580nm。而黑色素在整个可见光谱（400700nm）中都吸收能量，在红外光谱（1200nm）中吸收系数低。与激光发射单色光针对一种色基不同，IPL系统可同时治疗色素和血管性疾病。另外，多色光作用于这些色基的主要和次要吸收峰，理论上可有更好的选择性能量吸收。最近，IPL被用于治疗皱纹。作用机制为光诱导真皮胶原热变性，从而激活一系列程序化的炎症介质释放以及随后的胶原
12、合成。几项临床研究证实，IPL可成功地治疗皱纹。还有些研究显示，它对毛孔粗大和毛细血管扩张也有很好的疗效。市售的IPL系统有很多。它们的发射光谱（nm）、滤除的波长（nm），能量密度（J/cm2）、脉冲序列、脉冲宽度（ms）、脉冲延迟（ms）、冷却系统以及光斑大小（mm2）均各不相同。有些IPL系统也可发射一连串脉冲，每个单独的脉冲之间有时间间隔。这一延迟能够使表皮和浅表的小血管冷却，能量集聚在深部的大血管或毛囊中。另外还成功地用于去除顽固性的鲜红斑痣、静脉畸形和血管瘤。6.治疗方法治疗方法 如果患者希望治疗红斑，IPL、FLPDL或KTP激光是最佳选择。如果患者希望改善皮肤质地，可选择132
13、0nm ND:YAG、1450nm半导体或1540nm铒：玻璃激光。如果有患者既有红斑，又有表皮色素沉着，IPL是最好的选择。7.治疗技术（图治疗技术（图2-12）血管性激光（血管性激光（532595nm）FLPDL或KTP激光治疗前后应先进行咨询。血管性激光主要用于治疗毛细血管扩张，少数情况下用于治疗色素性疾病和皱纹。治疗前应清洁治疗区。清除上面所有化妆品。极少数情况下，患者在每一步治疗中都有可能出现血管迷走神经症状，这时可让患者仰卧。一般无需外用麻醉剂，如果需要，尤其是在较高的能量密度治疗时可使用麻醉药，应在治疗前1h使用。激光治疗室内所有人员都要配戴合适的眼镜。用干净的干纱布或不透明眼镜
14、遮盖患者的眼睛。治疗室内所有能反光的平面都要被遮盖。激光治疗室门外应挂警告牌，禁止未配戴眼镜者在治疗时进入治疗室。治疗刚结束或治疗结束短时间后，也会出现红斑、水肿、血管变白和暂时性色素沉着或色素改变。如果出现紫癜，一般是能量密度过高。治疗结束后患者可使用冷凝胶以减轻不适。无需外伤护理。在治疗前46周和治疗时外用维A酸，乙醇酸霜和维生素C霜，可成功防止深色皮肤类型发生色素减退。FLPDL的光脉冲不能重叠，以防发生紫癜。持续发白是可能发生水疱的危险信号。如果怀疑有灼伤或水疱，患者应使用2周抗生素并避免日晒。对这类患者建议最好多次随访。中红外激光（中红外激光（10641540nm）用中红外激光治疗前
15、应先进行咨询。这类激光用于全面部来改善皮肤质地、松弛和轻度皱纹。知情同意书应涉及色素改变、瘢痕、疼痛、红斑或结痂等可能的风险。根据皮肤类型及治疗部位设置初始参数。清洁皮肤，除去表面的油脂、化妆品或其他妨碍激光达到真皮的物质，以减少感染的可能。是否可外用麻醉剂目前尚有争议。由于外用麻醉剂能增加表皮的含水量，而水是中红外激光的靶物质，因此能减少激光的热损伤。这一点尚未被证实。许多患者在用高能量密度治疗时需要使用麻醉剂。目前的中红外激光使用的是冷却喷雾或蓝宝石接触冷却头。1320nm激光的手具有热传感器，可以提供表皮温度的反馈信息，而表皮温度相应地反应了真皮的温度。能量密度可逐渐增加直到热传感器的读
16、数为4248。1450nm和1540nm激光无该功能。治疗额部需要1个回合，该部位真皮最薄，疼痛最剧烈。颊部、下颌部和上唇部一般治疗25个回合。治疗后无需外伤护理。常见的副作用是暂时性红斑和轻度水肿，可做短时间的冷敷直到疼痛减轻为止。与其他非剥脱性激光治疗比较，它治疗的优势和缺点都不明显。中红外激光治疗时，如果使用比较保守的能量密度，很少发生严重副作用。使用安全治疗参数进行治疗，几乎没有出现萎缩性和增生性瘢痕。由于中红外激光采用了某些冷却方式，因此要考虑到皮肤冷损伤。冷损伤多见于深色皮肤类型。持续的表皮变白是形成水疱的危险信号。治疗可能出现中度红斑。萎缩性瘢痕较少见，但难以预知。激光治疗后的色素沉着一般无需治疗，1年内可消退。色素减退持久性的副作用，但是很罕见。8.IPL IPL治疗前要进行咨询，了解患者的治疗目的。IPL用于治疗细小的毛细血管扩张、日光性黑子及少数情况下的早期皱纹。清洁皮肤，去除化妆品或其他可能干扰或吸收IPL能量的物质。一般无需外用麻醉剂。治疗室内所有人员应配戴深色镜片的眼镜。由助手用纱布遮挡患者眼部，或为患者戴上不透光的护目镜。有些操作者愿意戴浅色的眼镜以利于清楚
