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1、证明事项告知承诺书（空白文本）（年）第号一、基本信息（一）申请人（自然人）：姓名：联系方式：证件类型：证件编号：户籍地：住址：（二）申请人（自然人）姓名：联系方式：证件类型：证件编号：户籍地：住址：二、行政机关告知（一）证明事项名称（二）证明用途（三）设定证明的依据（四）证明的内容（五）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。（六）承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。（七）承诺的效力申请人书面承
2、诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。（八）不实承诺的责任证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等;（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出
3、不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人（委托代理人）：行政机关：（签字盖章）（盖章）（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）证明事项告知承诺书（示范文本1）【202X年）第X号一、基本信息（一）申请人（自然人）：姓名：张XX联系方式：XXXX证件类型：身份证证件编号：450203XXXXXX（法人）单位名称：证件类型：证号：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：（委托代理人）姓名：证件类型：证号：联系方式：（二）行政机关名称：柳州市XXXX联系人：王XX联系方式：0772XXXXXX二、行政机关告知（一）证明事项名称无犯罪记录证明（二）证明用途华侨
4、以及居住在港澳台地区的中国公民办理收养登记。（三）设定证明的依据中华人民共和国民法典第五章第一节第一千零九十八条；华侨以及居住在港澳台地区的中国公民办理收养登记的管辖以及所需出具证明材料的规定第三条第二款,第四条第二款,第五条第二款；第六条第二款，第七条第二款。（四）证明的内容1 .“收养人应当同时具备下列条件”：（四）无不利于被收养人健康成长的违法犯罪记录；2 .收养人居住国有权机构出具的收养人的年龄、婚姻、有无子女、职业、财产、健康、有无受过刑事处罚等状况的证明材料,该证明材料应当经其居住国外交机关或者外交机关授权的机构认证，并经中国驻该国使领馆认证；3 .收养人居住国有权机构出具的收养人
5、的年龄、婚姻、有无子女、职业、财产、健康、有无受过刑事处罚等状况的证明材料,该证明材料应当经其居住国外交机关或者外交机关授权的机构认证，并经已与中国建立外交关系的国家驻该国使领馆认证；4 .经国家主管机关委托的香港委托公证人证明的收养人的年龄、婚姻、有无子女、职业、财产、健康、有无受过刑事处罚等状况的证明材料；5 .澳门地区有权机构出具的收养人的年龄、婚姻、有无子女、职业、财产、健康、有无受过刑事处罚等状况的证明材料；6 .经台湾地区公证机构公证的收养人的年龄、婚姻、有无子女、职业、财产、健康、有无受过刑事处罚等状况的证明材料。（五）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替
6、代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。（六）承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。（七）承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。（八）不实承诺的责任证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：不得申请收养。三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）自身已符
7、合行政机关告知的条件、标准和技术要求等;（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人（委托代理人）：行政机关:（签字盖章）（盖章）年月日年月日（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）证明事项告知承诺书（示范文本2）（202X年）第X号一、基本信息（一）申请人（自然人）：姓名：张XX联系方式：XXXK证件类型：身份证证件编号：450203X
8、XXXXX（法人）单位名称：XXXX慈善组织证件类型：统一信用代码证证号：XXXXXXXXX法定代表人（负责人）：李XX地址：柳州市XX县（区）XX街道XX号联系方式：XXXX（委托代理人）姓名：赵XX证件类型：身份证证号：4件203XXXXXX联系方式：XXXX（二）行政机关名称：柳州市XXX联系人：王XX联系方式：0772-XXXXXX二、行政机关告知（一）证明事项名称无犯罪记录证明（二）证明用途申请成立慈善组织。（三）设定证明的依据中华人民共和国慈善法第十六条。（四）证明的内容有下列情形之一的，不得担任慈善组织的负责人：（二）因故意犯罪被判处刑罚，自刑罚执行完毕之日起未逾五年的。（五）告
9、知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。（六）承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。（七）承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。（八）不实承诺的责任证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：不得担任慈善组织负责人。三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等;（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人（委托代理人）：行政机关：（签字盖章）（盖章）年月日年月日（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）
