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1、 心内科护理查房心内科护理查房n 近年来，我国高血压的患病率呈增近年来，我国高血压的患病率呈增长态势，目前我国高血压超过长态势，目前我国高血压超过2亿。其亿。其中中95%以上为原发性高血压。我国高以上为原发性高血压。我国高血压患病率与流行存在地区、城乡、血压患病率与流行存在地区、城乡、民族差异。女性更年期之前发病率小民族差异。女性更年期之前发病率小于男性，更年期后高于男性。于男性，更年期后高于男性。原发性高血压（primary hypertension）n 是以原因不明的血压升高为主要临床是以原因不明的血压升高为主要临床表现的综合征，目前我国将高血压定义表现的综合征，目前我国将高血压定义为收缩
2、压为收缩压140mmHg 和和(或或)舒张压舒张压90mmHg n它是常见的慢性病之一，也是心脑血管它是常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要危险因素，可导致脑卒中、心病最主要危险因素，可导致脑卒中、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症。病因 原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。其中遗传因素因素约占偿所致。其中遗传因素因素约占40%，环境，环境因素约占因素约占60%。1.遗传因素遗传因素 有家族倾向伴遗传生化异常有家族倾向伴遗传生化异常
3、2.环境因素环境因素（1）饮食：研究显示食盐摄入量与高血压的发生）饮食：研究显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。另外，有人认为饮食低和血压水平呈正相关。另外，有人认为饮食低钙、低钾、高蛋白摄入、饮食中饱和脂肪酸与钙、低钾、高蛋白摄入、饮食中饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因素。不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因素。饮酒也与血压水平呈正相关饮酒也与血压水平呈正相关。（2）精神应激 长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激可引起3.其他因素其他因素 超重与肥胖，服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。发病机制1.交感神经系统活动亢进交感神经系统活动亢进 血浆
4、儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强2.肾性水钠潴留肾性水钠潴留 机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 肾素可作用于肝合成的血管紧张素而生成A，经血管紧张素转化酶转换为A，其作用于受体可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加，并刺激肾上腺皮质激素分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。4.细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 细胞内钠、钙离子浓度升高可激活平滑细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应增强，平滑肌细胞增生，血管阻力增大。5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗使肾小管对钠的重吸收增加；增强交感神经活动
5、；使细胞内钠、钙浓度增加；刺激血管壁增生肥厚 临床表现临床表现 1.一般表现一般表现（1）症状：常见有头痛、头晕、疲劳、）症状：常见有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣，失眠，易怒，常因疲劳、心悸、耳鸣，失眠，易怒，常因疲劳、紧张等加剧，休息可缓解。紧张等加剧，休息可缓解。（2）体征：除血压高以外，心脏听诊可）体征：除血压高以外，心脏听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进及收缩期闻及主动脉瓣区第二心音亢进及收缩期杂音。杂音。并发症n主要与其引起重要器官损害有关主要与其引起重要器官损害有关（1）脑血管并发症脑血管并发症：最常见最常见 包括各种出包括各种出血性或缺血性脑卒中，高血压脑病血性或缺血性脑卒中，高血
6、压脑病（2）心脏并发症）心脏并发症：高血压性心脏病、急：高血压性心脏病、急性左心衰、冠心病等性左心衰、冠心病等（3）肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾）肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾衰衰高血压急症高血压急症高血压危象高血压危象 高血压脑病高血压脑病 高血压病人在某些诱因作用下，血压突然高血压病人在某些诱因作用下，血压突然显著升高，一般超过（显著升高，一般超过（80/120mmHg）同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全。其包括高血压脑病、颅内官功能不全。其包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠出血、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综合征，主
7、动脉夹层动脉瘤、子状动脉综合征，主动脉夹层动脉瘤、子痫等。痫等。恶性高血压恶性高血压实验室及其他检查实验室及其他检查n1.常规检查常规检查 尿常规、血糖、血脂、血尿常规、血糖、血脂、血清电解质、肾功能、胸部清电解质、肾功能、胸部X线片及心电线片及心电图等，必要时进行超声心动图、眼底图等，必要时进行超声心动图、眼底检查等检查等n2.特殊检查特殊检查 如动态血压监测如动态血压监测（ABPM）、）、踝臂血压比值、颈动踝臂血压比值、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。浆肾素活性。诊断诊断诊断诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态诊断依据：安静休息、坐
8、位、非降压药物状态下下 3次次 不同时间测定的血压平均值高于正常。不同时间测定的血压平均值高于正常。分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。n目前国内高血压的诊断采用目前国内高血压的诊断采用2000年中国高血压治疗指年中国高血压治疗指南建议的标准：南建议的标准：n类别类别 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）n正常血压正常血压 120 80n正常高值正常高值 120139 8089n高血压高血压 140 90n1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159 9099n2级
9、高血压（中度）级高血压（中度）160179 100109n3级高血压（重度）级高血压（重度）180 110n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90n如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为压水平分为1、2、3级级。鉴别诊断：见继发性高血压鉴别诊断：见继发性高血压 极高危案例 姓名：任 xx 性别：男 年龄：52 职业职业;其他其他 名族：汉族名族：汉族 初步症断：高血压初步症断：高血压3 3级级 入院时间：入院时间：20162016年
10、年8 8 月月8 8日日 入院方式：步行入院方式：步行 第一次入院第一次入院 主管医师：主管医师：*主管护士：主管护士：*联系人：刘联系人：刘 xxxx 电话：电话：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx 与患者关系：夫妻与患者关系：夫妻 有无人照顾：有有无人照顾：有 科室：高血压病科床号：006住院号：785421一般资料：基本情况评估n主诉：n发现血压升高8年，间断头晕伴心前区不适2年n过敏药物或食物：有;对“磺胺类及喹诺酮类药物”过敏n 手术外伤史：有，2011年“阑尾切除术”术后恢复尚可n个人特别嗜好：有，吸烟20年 每天约10跟n 家族遗产及传染病史：无n 大小便：正常n 意
11、识状态：清楚现病史n患者入院前8余年体检时发现血压升高，测血压为150/100mmHg,其后每日监测血压波动在140-150/90-100mmHg，并诊断为高血压病因无症状未药物治疗，未规律测量血压，因两年前无明显诱因突发头晕伴心前区轻度不适，心悸、头痛、耳鸣、全身乏力、无剧烈头痛无面色苍白、无大汗淋漓、无少尿血尿、浮肿尿急尿痛等症状休息后明显缓解。自测血压最高达170/110mmHg.遂就诊于当地医院给予对症治疗，症状缓解后给予出院。出院后坚持服用“盐酸贝那普利片1片qd”治疗。平素血压控制在140-150/90-100mmHg，其后上述症状间断出现，性质同前。现患者为求进一步诊治，随来我院
12、就诊，门诊以“高血压3级”收住 患者自患病以来 神清 精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史n平素健康状况：良好 可疑药物使用时：无n 化学制品接触史：无 放射线接触史：无n 床染病疾病史：无 n 无糖尿病病史 外伤史：无n 过敏史：有n 手术史及恢复情况：2011行“阑尾切除术”术后恢复尚可n 高血压8年监测血压波动在140-150/90-100mmHg两年前无明显诱因突发头晕伴心前区轻度不适，心悸、头痛、耳鸣、全身乏力、无剧烈头痛无面色苍白、无大汗淋漓、无少尿血尿、浮肿尿急尿痛等症状休息后明显缓解。自测血压最高达170/110mmHg.住院治疗，出院后；坚持服用“盐酸
13、贝那普利片1片qd”治疗阳性体征n一般状况n 体温：36.8c 脉搏:76次/min 呼吸：18次/min 血压136/93mmHgnBNI；22.86 发育：正常 营养：良好 面容：无病容n 表情：自如 体位：自动 神志：清楚 配合检查：配合n 心前区隆起：无 心尖搏动：不明显n 心电图：正常治疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。治疗要点治疗要点
14、n1.非药物治疗非药物治疗 主要指生活方式干预，适用于主要指生活方式干预，适用于所有高血压患者，主要措施：所有高血压患者，主要措施：（1）控制体重）控制体重（2）减少食物中钠盐，增加钾盐的摄入量）减少食物中钠盐，增加钾盐的摄入量（3）减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量）减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量（4）戒烟、限酒）戒烟、限酒（5）适当运动，减少精神压力）适当运动，减少精神压力 保持心理平衡保持心理平衡2.药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行个月以上，改善生活行为未获有效控制；为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶
15、器官损害和高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。并发症。降压药物的种类与特点降压药物的种类与特点 1.利尿剂利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。力。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 适应证：适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。尿剂主要用于肾功不全时。2、受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。分类：分类：
16、1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性（1 与与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂。剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高压急剧升高n3.钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硫卓 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老年各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。外周血管病。n4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普卡托普利、依那普利、福辛普利。利。适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好器官受损的的高血
