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1、一、心律失常心电图描一、心律失常心电图描记中应注意的问题记中应注意的问题 （一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 1.导联选择 （二）附加试验 增加迷走神经张力 如如Valsava动作、按压颈动动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。心房活动、鉴别心动过速。v 窦性心动过速窦性心动过速迷走神经张力增加，心率迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；逐渐减慢；v 房室折返和房室结折返性心动过速房室折返和房室结折返性心动过速可转可转为窦性心律或无变化；为窦性心律或无变化；v 房性阵发性心动过速房性阵发性心动过速房率不变，可出现房率不变，可出现房 室 阻
2、 滞，暴 露 异 位房 室 阻 滞，暴 露 异 位 P 波（频 率 波（频 率 250bpm）；）；v 心房扑动（心房扑动（2：1传导）传导）增加迷走神经增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在使隐藏在QRS中的中的F波显现。波显现。二、心律失常的分析方法 一份较为复杂的心律失常心电图，一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取临床上一般采取“粗读粗读”、“细细量量”二步骤。二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析系）基础上结合临床和动态
3、分析写出心律失常的心电图诊断。写出心律失常的心电图诊断。对于复杂的心律失常心电图为进对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。一步加以说明可画出梯形图解。v 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。v QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。v 初看P与QRS关系。v 有无提前或延迟出现的心搏。(一)心房波分析 心房波是指各种激动源引起的心心房波是指各种激动源引起的心房除极波。房除极波。包括包括P波和波和f(F)波，即正常的窦性波，即正常的窦性P波、房性异位波、房性异位P波和交界区、波和交界区、心室逆行除极心房的心室逆行除极心房的P-
4、波，心房波，心房颤动的颤动的f波、心房扑动的波、心房扑动的F波。波。心房波分析是分析各导联心房波心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。定心房激动的起源。1.有P波 应依应依P波形态并结合频率和节波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位律明确是窦性还是异位P波波,并初并初步分析异位步分析异位P波的起源波的起源 P波为直立P波 是窦性是窦性P波的特征，同时也见于起波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位源于右心房上部的异位P波。后者与波。后者与窦性窦性P波形态不同，但常需要多导联波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。分析方有助鉴
5、别。P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点在鉴别诊断中还应注意下列两点 窦性窦性P波一般形态相同，但有波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性时在生理或病理情况下窦性P波形态可波形态可出现一过性动态改变。出现一过性动态改变。当当P波频率为波频率为160bpm时时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速v 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵阵发性房性心动过速发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性房率不变或突然转为窦性心律；心律；v 窦性心动过速窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。又逐渐恢复到原有速率。如为窦性如为窦性P
6、波，还应依频率、节律波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性在分析窦性P波长间歇中应注意识波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇别未下传房性早搏引起的长间歇（注意（注意ST段和段和T波是否有变形）。波是否有变形）。如为房性如为房性P波，应进一步依形波，应进一步依形态、频率、节律明确：态、频率、节律明确：是房性早是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。（心律）、是单源还是多源。逆行P-波v 多为起源于心房下部、房室交多为起源于心房下部、房
7、室交界界 区或心室。区或心室。v 三者鉴别依赖于三者鉴别依赖于P波与波与QRS关关系。系。P-与QRS有密切传导关系：P-位位QRS前前 多起源于室上性：多起源于室上性：PR0.12s多起源于多起源于 心房（房室传导），心房（房室传导），PR0.12s，多起源于交界区，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差间期代表逆传心房与前传心室的时差）。P-位于位于QRS之后之后 多起源于交界区或心室多起源于交界区或心室（室房逆传，（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行下逆行P-波位于波位于QRS前亦可为室房逆传，如快前
8、亦可为室房逆传，如快-慢型慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速速(PJRT)；反之逆行；反之逆行P-波位于波位于QRS之后，亦可见起源之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。3)逆行P-波性质的判定：明确其起源后，还应进一步依频明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏是房性早搏?心动过速心动过速?逸搏逸搏?逸搏心逸搏心律等
9、。律等。2.P波消失、出现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率波大小、形态、间距不等，频率在在350-600bpm；RR间期绝对不间期绝对不等。等。F波大小、形态、间距相同，频波大小、形态、间距相同，频率常在率常在250-400bpm，心室频率，心室频率和节律取决于房室传导比例。但和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别波需和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无即无P波也无波也无f(F)波，临床常见窦波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦窦-室传导（高钾血症）。室传导（高钾血症）。（1）隐藏的P波：1）P波重于波重于QRS波群的特点：波
10、群的特点：可使可使QRS波群的形态发生一些变化，如增波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假高、变低、初始出现假“q波波”、“波波”，终末出现假终末出现假“s波波”、“r波波”等。等。极易被忽略，认真与发作前极易被忽略，认真与发作前QRS对照分对照分析有助明确。如有食管导联更易发现（食管析有助明确。如有食管导联更易发现（食管导联导联P波明显）。波明显）。临床常见于房室结折返性心动过速、等频临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（干扰性房室脱节（P重在重在QRS中时）、交界中时）、交界性逸搏心律时。性逸搏心律时。v 间歇使间歇使QRS和和T波变形。波变形。临床常见室性心动过速
11、房室分离的患者。临床常见室性心动过速房室分离的患者。此时注意此时注意QRS和和T波的变形，再结合在可波的变形，再结合在可 见见P波测量波测量PP间期有助房室分离的诊断。间期有助房室分离的诊断。（2）伪f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表波过于纤细，使体表记录不到记录不到f波。波。此时应结合多年慢性房颤病史，心此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上电图上RR间期绝对不等与心房波消失间期绝对不等与心房波消失相鉴别。相鉴别。可做食管导联记录到可做食管导联记录到f波可证实房颤波可证实房颤的存在。的存在。（二）心室波群（二）
12、心室波群（QRSQRS波群）分析波群）分析 1QRS波群时间、波形正常（时间0.10s）QRS波群宽大畸形心室激动可起源波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。于心室，亦可起源于室上。2QRS波群宽大畸形（时间0.12s）起源于心室：起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。起源于室上：起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。(三)P波与QRS波群关系分析 分析分析P波与波与QRS波群关系的目的波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。程度。
