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1、心脏紧急起搏术n自1952年ZOLL首次将人工心脏起搏技术成功地应用于临床以来，已成为当代临床急救技术之一。随起搏工程技术的发展，已有各种不同性能的人工心脏起搏器(简称起搏器)和各种不同的起搏方式及类型可供临床选用。心脏起搏的作用:n症状性缓慢性心律失常的治疗n药物难控制顽固性心律失常治疗n药物治疗存在矛盾的复杂性心律失常治疗n心脏病诊断n心脏电生理研究n心脏侵入性检查的心脏保护一、人工心脏起搏原理n外加脉冲电流刺激心肌 心肌除极 心脏收缩。n心脏起搏电生理基础：应激性、传导性、收缩性。n电-机械分离：若心肌已不具有应激性、传导性和收缩性，则起搏无效。此种情况见于临终状态，电刺激虽有心电图图形
2、，但无心肌收缩。2、起搏系统n包括脉冲发生器(起搏器)、起搏导管及组织、体液、心肌构成完整的起搏电路系统。临时心脏起搏起搏器置于体外，电极导管远端为双极。永久心脏起搏起搏器置于体内，电极导管多为单极，远端为阴极。3、心脏紧急起搏及适应证n紧急采用临时心脏起搏方法，主要为急症抢救，通常作为紧急心脏起搏者稳定病情，改善临床情况为安置永久性心脏起搏器的过渡。常采用体外无创心脏起搏或经静脉心内膜心脏起搏。此外，尚有经食管心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。适应证：1血流动力学不稳定性心动过缓(收缩压80mmHg、意识状态改变出现黑朦、昏厥、心绞痛、肺水肿)*2心动过缓伴逸搏节律、心动过缓依赖性室性
3、心律失常(药物治疗无效)(顽固性心动过速的超速起搏室上性心动过速或室性心动过速(仅用于药物或电复律无效者)3缓慢无收缩性心脏停搏4急性心肌梗死出现下列情况应作紧急起搏*(1)症状性窦房结功能不全 (2)度型房室传导阻滞 (3)度房室传导阻滞 (4)新出现的左、右或交替束支传导阻滞或双束支阻滞。*包括：完全性房室传导阻滞，症状性II度房室传导阻滞，症状性病态窦房结综合征，药物介导的心动过缓(如地高辛、B阻滞剂、钙拮抗剂、普鲁卡因胺)，永久起搏器失败，室性自律性心动过缓，症状性心房纤颤伴缓慢心率，低血容量性休克复苏期间顽固性心动过缓，心动过缓性心律失常伴危险性室性逸搏*下壁心肌梗死可出现无症状性1
4、T度或度房室传导阻滞，其起搏应根据症状和心动过缓是否恶化而定。4、体外无创心脏起搏n起搏器发放特定的脉冲电流通过一对粘贴于胸壁皮肤电极穿过胸壁抵达心脏，刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩，又称经皮心脏起搏、体外胸壁心脏起搏，为紧急心脏起搏中最快捷的起搏方法。n体外无创心脏起搏，脉冲电流直接刺激心室，引起心室收缩，并逆向传导至心房而致心房收缩，故在体外无创心脏起搏时心房、心室收缩为非序贯同步性，其房室同步功能消失，可使心输出量降低20左右。n(1)组成：脉冲发生器、一对可弃式皮肤粘着型大电极、连接电缆组成，目前多将脉冲发生器与除颤器和心电图监测仪置于同一机内，体积小，适应临床不同需要。n(2)起
5、搏方式：按需型(Demand)；固定频率型(Fixed)n(3)参数：电流强度(用mA表示)，为30200mA可调；脉宽(电刺激脉冲持续时间，用ms表示)，为40ms；不应期为300 ms；起搏频率为30180次分起搏系统组成及参数：体外无创心脏起搏操作方法：(1)术前向患者及家属解释体外无创心脏起搏的目的、方法、安全性，消除其恐惧心理，以取得配合。(2)局部皮肤处理：75乙醇清洁皮肤，多毛者剃去胸毛。(3)电极放置部位负极为圆形，紧密粘贴于左前胸心前区乳头内侧，相当于V3位置，正极为长方形，粘贴于左肩胛与脊柱之间与心脏相对应部位见(图711)。也可将电极放置前侧位见(图712)。(4)电极导
6、线连接体外心脏起搏器，先设置预期起搏频率，后逐渐增加电流强度直至心脏夺获，维持起搏心律或终止心动过速。(5)起搏参数设定起搏频率70次分或高于自身心率10-20次分；脉冲宽度20-40ms(有些体外起搏器脉冲宽度固定)；起搏电流强度30mA开始递增，直至起搏脉冲夺获心室(此时的电流强度为起搏阈值)后，再增加510mA进行连续心脏起搏，以保持起搏稳定；起搏方式，根据有无有效自主心律，选用按需型或固定频率型。起搏效果的判定标准：n起搏成功：电脉冲刺激能夺获心室，心电图示脉冲信号后紧跟一个相关的QRS波见(图713)，此时心脏仅有电活动；n临床有效：电脉冲刺激夺获心室，起搏成功，可扪及大动脉搏动或测
7、得血压(6040mmHg)；n复苏成功：恢复有效循环，出现自主呼吸，神志恢复至发病前状态。注意事项：(1)体外无创起搏阈值与胸壁电阻、心肌应激性和电极安置位置有关，因此，如高强度电流不能夺获心脏时，移动电极位置、清洁局部皮肤以及增加电极与皮肤密合程度可使起搏成功。(2)起搏阈值高，患者有疼痛，甚至不能耐受，仍然是体外无创起搏临床应用的障碍。小剂量地西泮(安定)，甚至吗啡类镇痛剂静脉注射常可提高患者的痛阈值，有利于增加高强度电流的耐受能力，从而提高起搏成功率。(3)心肺复苏患者实施心脏起搏，在起搏无效或仅起搏成功(此时，为“电一机械分离”)时，起搏不能替代CPR；心室纤颤时，起搏不能替代电除颤。
