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1、定义：定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（心病（coronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD），亦称缺血），亦称缺血性心脏病（性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD)冠心病分型冠心病分型（1979WHO
2、1979WHO）1 1）隐匿型或）隐匿型或无症状无症状型冠心病型冠心病：无症状，但有心肌缺血的客观证据无症状，但有心肌缺血的客观证据2 2）心绞痛：心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征呈典型的心绞痛发作特征3 3）心肌梗心肌梗死死：冠脉闭塞所致心肌坏死冠脉闭塞所致心肌坏死4 4）缺血性心肌病：缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主 要表现为心力衰竭和心律失常要表现为心力衰竭和心律失常5 5）猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在冠心病的分类：冠心病的分类：近年趋向于根据发病特点和治
3、疗原则不同分为两大类：1）慢性冠脉病（慢性冠脉病（CADCAD），也称慢性心肌缺血综合征（），也称慢性心肌缺血综合征（CISCIS）：包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等2）急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，也有将冠心病猝死包括在内急性心肌梗死（AMI）定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死主要病理生理机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械原因（如高血压或冠状动脉痉挛等）诱发了易损性斑块破裂和血栓形成，导致急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果斑
4、块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块（易损斑块）不稳定性动脉粥样硬化斑块（易损斑块）外膜发病特点1、中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；近年来在我国发病“年轻化”和“农村化”的趋势明显2、起病急，发病凶险，临床表现多样，危重程度不一，病情变化迅速，病死率高，预后差，是心血管疾病中最危重的紧急事件AMI主要死因1）室性心律失常：发病后12h内因室颤而死亡的占总死亡者50%2）泵衰竭：发病后6h内若不能有效地使IRA再通，则大面积（40%）梗死者多会并发泵衰竭，包括心源性休克和左心衰3）机械并发症：并不少见基
5、本病因 冠状动脉粥样硬化（偶为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）一支或多支官腔狭窄和心肌血供不足，而侧枝循环未充分建立 一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生AMIAMI的分类1、根据ECG表现传统上分为：Q波型和非Q波型，对应病理上透壁和非透壁性（又称心内膜下）心肌梗死2、今年结合冠状动脉病理生理改变分为：STEMI和NSTEMI，前者提示：冠状动脉急性完全闭塞，后者是冠状动脉未完全闭塞或闭塞后迅速再通或有侧枝循坏替代的结果2015指南对心肌梗死的分型我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型：1型：自发性心肌梗死
6、2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心脏性猝死4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死病理病理生理生理 冠脉闭塞后 2030分钟心肌有少数坏死 12小时绝大部分心肌呈凝固性坏死肌溶解肉芽组织形成病理生理病理生理左室收缩功能降低：左室收缩功能降低：程度取决于MI面积（40%会产生心源性休克）和左室节段运动异常的范围（25%可出现左心衰）血流动力学异常：血流动力学异常：SV、CO降低，LVEDP升高左心室重构和扩大：左心室重构和扩大：梗死扩展和非梗死区室壁心肌反应性肥厚、伸长，致左室进行性扩张和变
7、形伴心功能降低心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤冠状动脉和心肌无再流现象冠状动脉和心肌无再流现象心肌修复和再生心肌修复和再生临床表现临床表现促使斑块破裂及血栓形成的促使斑块破裂及血栓形成的诱因诱因1）6Am12Am 交感活性增加-冠脉张力增高2）饱餐（高脂）-血粘稠度增高3）重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便-左心室负荷加重4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常-冠脉灌注锐减临床表现临床表现 前驱症状前驱症状 初发劳力性或自发性心绞痛 症状症状 1.1.疼痛疼痛 最先出现、最突出 2.2.全身症状全身症状 发热 3.3.胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律
8、失常心律失常 室性心律失常最多 5.5.低血压和休克低血压和休克 心源性，心肌广泛坏死40%,CO急剧下降 6.6.心力衰竭心力衰竭 急性左心衰，右心衰 泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 可有急性肺水肿，肺部啰音50肺野 级 有心源性休克，血流动力学障碍特征性表现：围绕心脏周围的持续性前胸、后背、食管、咽颈颌部、剑突下或上腹部难以忍受的压榨样剧烈疼痛30min，可放射致左上肢尺侧、两上肢、颈部、颏部或两肩胛间区，口含硝酸甘油1-3片仍不能缓解，伴有烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感、面色苍白和恶心、呕吐。不典型症状：1）上述
9、心脏周围特定部位“轻度不适”2）某些老年或糖尿病患者可无疼痛症状，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状，但如果突然出现恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状和体征则是“非常特异”的临床表现。3）某些老年AMI患者可以急性左心衰、高度房室传导阻滞、反复晕厥，甚至心源性休克为首发表现，往往伴有恶心、呕吐、满色苍白和大汗淋漓等特征性症状和体征。心脏体征心脏体征:心界可正常，也可轻至中度增大，心率多增快，少数可减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，心包摩擦音，收缩期杂音，各种心律失常 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 体征体征心电图-特
10、征性改变有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 1.无病理性Q波 2.相应导联ST段压低0.1mV心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现 早期（超急性期）早期（超急性期）数小时内数小时内 无无/高大高大T T波波急性期急性期 数小时数小时-2日内日内 ST弓背向上抬高与直立的弓背向上抬高与直立的T波形成单向曲线波形成单向曲线 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数日数日2周周 ST段逐渐恢复段逐渐恢复 Q波波 T波平坦或倒置波平坦或倒置陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST
11、-T正常或正常或T稍异常稍异常 Q波波急性心肌梗死发病急性心肌梗死发病0.5小时小时急性前壁心肌梗死的心电图演变急性前壁心肌梗死的心电图演变MIMI急性期急性期MIMI亚亚急急性性期期MIMI慢慢性性期期心电图定位诊断（据特征性改变，尤其是病理性Q波）I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁 V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室 实验室检查1 1、一般化验检查一般化验检查 白细胞，中性粒细胞，血沉，CRP2 2、血清心肌坏死标志物、血清心肌坏死标志物 1）肌红蛋白出现最早，敏感性高，但特异性不强 2）cTnI/cTnT出现稍延迟
12、，但特异性很高，可持续10-14天，对再发心梗的判断不利 3）CK-MB虽不如cTnI/cTnT敏感，但对早期（30分钟典型缺血症状、ECG动态演变和心肌酶学的异常升高三项指标中任何两条就可确诊AMI。近年来，国际上已将心肌酶学的异常升高为必备标准心肌酶学的异常升高为必备标准。但在STEMI，一旦ECG有ST段上抬，就应当尽早给与再灌注治疗，切不可因等待心肌酶学的结果确诊而延误了冠状动脉再痛治疗。因此，临床上患者只要有典型的症状，ECG连续2个或以上导联ST段抬高=1mm（或压低），或新出现CLBBB，则STEMI诊断成立，应当立即给与急救治疗，切不可等待心肌酶学的结果。只有临床症状和ECG变
13、化均不典型时，才依赖心肌酶学的结果做最终的确定和排除诊断。心肌梗死的全面诊断定性：确定是心肌梗死定位：心肌梗死部位（前壁、下壁、侧壁等）定期：超急性期、急性期、亚急性期、陈旧性期 例 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性广泛前壁心肌梗死 心源性休克 急性左心衰 持续性室性心动过速 心功能II级（killip分级）心肌梗死鉴别诊断1.1.心绞痛心绞痛2.2.主动脉夹层主动脉夹层3.3.急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞4.4.急腹症急腹症5.5.急性心包炎急性心包炎并发症1.1.乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达50%二尖瓣脱垂并关闭不全 整体断裂见于下壁MI2.2.心脏破裂心脏破裂 少
14、见，1周 心室游离壁破裂-心包填塞而猝死 室间隔破裂造成穿孔-心衰和休克而数日内死亡3.3.栓塞栓塞 1-6%，1-2周，左心室附壁血栓脱落引起脑、肾、脾或四肢动脉栓塞；下肢静脉血栓形成部分脱落产生肺栓塞4.4.心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要见于左心室，可致心力衰竭、栓塞和室性心律失常5.5.心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 10%，数周-数月，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎高危因素 高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100次/分、糖尿病、cTc明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。STEMI患者的急救流程（患者的
15、急救流程（2015指南）指南）早期、快速和完全地开通早期、快速和完全地开通IRA是改善是改善STEMI患者预后的关键。患者预后的关键。1）缩短自发病致）缩短自发病致FMC的时间的时间：在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（I，A）2）缩短自）缩短自EMC致开通致开通IRA的时间的时间:确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者）（I，A）3）若能在）若能在FMC后后120min内完成转运内完成转运PCI，则应将患，则应将患者转运至可行者转运至可行PCI的医院实施直接的医院实施直接PCI（I，B）治疗治疗治疗
16、原则治疗原则1 1）尽快恢复心肌的血液灌注）尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）2 2）保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能3 3）及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，防止猝死使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。治疗一、监护及一般治疗一、监护及一般治疗 二、解除疼痛二、解除疼痛三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗四、抗凝治疗四、抗凝治疗五、再灌注治疗五、再灌注治疗六、抗心肌缺血六、抗心肌缺血七、其他治疗七、其他治疗八、右心室心肌梗死的处理八、右心室心肌梗死的处理九、并发症及处理九、并发症及处理治疗一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗1.休息：休息：急性期卧床休息，减少刺激，解除焦虑2.监测监测:心电、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压3.吸氧：吸氧：鼻管面罩吸氧，血氧饱和度90%4.护理护理5.建立静脉通道建立静脉通道治疗二、解除疼痛二、解除疼痛 心肌再灌注治疗开通心肌再灌注治疗开通IRA、恢复缺血心肌的血供是解除疼痛
