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1、急性腹痛的诊断思路急性腹痛的诊断思路 概概 述述 重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治主要教学内容主要教学内容一、概一、概 述述 （一）（一）发病机制发病机制 （二）（二）临床特点临床特点 （三）（三）诊断思路诊断思路 （四）（四）急诊处理急诊处理发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛发发 病病 机机 制制临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放
2、射痛移痛与放射痛临临 床床 特特 点点诊诊 断断 思思 路路原发病变原发病变性性 质质确定急性确定急性腹膜炎腹膜炎鉴别腹痛鉴别腹痛急急 诊诊 处处 理理 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程急性腹痛的处理流程二、二、重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点临床特点临床特点精神紧张、脉速、面色精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；脉搏细速、血压下降；中心静脉压和心排出量中心静脉压和心排出量降低
3、；降低；血红蛋白降低血红蛋白降低治疗原则治疗原则积极抗休克积极抗休克紧急剖腹手术紧急剖腹手术 控制出血控制出血 急性腹痛伴失血性休克急性腹痛伴失血性休克二、二、重症急性腹痛的临床特点重症急性腹痛的临床特点 临床特点临床特点中毒表现中毒表现面色苍白，血压面色苍白，血压下降、少尿，脉搏下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障细速，末梢循环障碍等碍等白细胞明显升高白细胞明显升高或降低，出现异形或降低，出现异形核细胞核细胞 治疗原则治疗原则静脉补液静脉补液抗生素经验性初抗生素经验性初始治疗始治疗物理降温物理降温清除感染灶清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克急性腹痛伴感染性休克二、二、重症急性腹痛的临
4、床特点重症急性腹痛的临床特点继发性急性腹膜炎继发性急性腹膜炎临床特点临床特点治疗原则治疗原则腹痛腹痛 恶心、呕吐、食欲不振等恶心、呕吐、食欲不振等 腹膜刺激征腹膜刺激征 体温升高，甚至出现中毒体温升高，甚至出现中毒 性休克性休克 空腔脏器穿孔可出现空腔脏器穿孔可出现 气腹征气腹征腹部穿刺，常可以判断腹部穿刺，常可以判断出病因出病因动态监测病情变化，胃肠减动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管压，留置导尿管 补充血容量，应用抗生素补充血容量，应用抗生素 积极处理原发病灶，积极处理原发病灶，及时手术处理及时手术处理急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻
5、性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分
6、类及诊治梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠出血性腹痛出血性腹痛腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出）肝癌破裂出血血（3）腹主动脉瘤）腹主动脉瘤破裂出血破裂出血（4）异位妊娠破）异位妊娠破裂裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随缺血持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜坏死而出现的腹膜刺激征刺激征缺血性腹痛缺血性
7、腹痛常见病及诊治常见病及诊治（1）肠系膜动脉）肠系膜动脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性肠病）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂）卵巢囊肿蒂扭转扭转缺血性腹痛缺血性腹痛困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性腹痛损伤性腹痛损伤性损伤性 腹腹 痛痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素病人表现：急性腹痛急诊进一步评价系统回顾病史
8、和查体，查血尿便常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超生命体征评价全身表现详细腹部查体肛诊、大便潜血老年病查心电图低血压、休克、腹部波动包块、板装腹？收入急诊抢救室心电监护建立2条静脉通路查全血细胞分析、肾功电解质查淀粉酶、动脉血气血型、交叉配血导尿、尿常规记每小时尿量植鼻胃管，接袋引流通知外科医师做好术前准备紧急处理低血容量问题静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒？查胸片、心电图如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗只要有可能予剖腹探查无有否是根据疼痛的部位和特点对疼痛病因作初步判断右上腹部考虑可能病因：胆囊炎，胆石症
9、急性肝炎肝肿瘤、肝脓肿左上腹部剑突下弥漫性持续性疼痛绞痛、游走性痛下腹部胁肋部考虑可能病因：脾梗塞、脾破裂胃穿孔、胃扩张急性胰腺炎考虑可能病因：胃、十二指肠溃疡急性胰腺炎主动脉夹层急性心肌梗死考虑可能病因：急性腹膜炎非外科性腹痛考虑可能病因：腹主动脉瘤急性胰腺炎憩室炎肠梗阻、肠穿孔女性生殖系统疾病考虑可能病因：肾盂肾炎、肾结石后位阑尾炎腹膜后出血考虑可能病因：急性胃肠炎肠梗阻、内脏绞痛炎性肠病缺血性肠病急腹症的中医诊断急腹症的中医诊断v一、诊断程序一、诊断程序 由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时间及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那间及其他因素的限
10、制，不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。v二、辨证与分型分期二、辨证与分型分期 对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果，可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果，进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结合起来，才能取得较全面的认识。合起来，才能取得
11、较全面的认识。1 1、八纲辨证、八纲辨证v 八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证八纲辨证是中医最基本的辨证方法，也是临床辨证的第一步。的第一步。v 中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病中医借用阴阳、表里、寒热、虚实八个概念，对疾病的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为的性质、部位、人体抗病能力及病势的盛衰作出概括，为进一步辨证打下基础。进一步辨证打下基础。v 急腹症病人表现为里、实、热证者居多，寒、实证者急腹症病人表现为里、实、热证者居多，寒、实证者较少，有一部分病人表现为虚中挟实。较少，有一部分病人表现为虚中挟实。2、病因辨证、病因辨证 最实用的辨证方法，中医的
12、病因辨证既有辨最实用的辨证方法，中医的病因辨证既有辨证求因的含意，根据临床表现来推断病因，也有证求因的含意，根据临床表现来推断病因，也有症侯归类的含意，把一定的综合征归类为某种病症侯归类的含意，把一定的综合征归类为某种病因。因。根据中医病因辨证的描述，结合大量临床病根据中医病因辨证的描述，结合大量临床病例的分析，可把急腹症的病因辨证分为气、血、例的分析，可把急腹症的病因辨证分为气、血、寒、热、湿、食、虫七类。寒、热、湿、食、虫七类。3、脏腑辨证、脏腑辨证v 脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下，根据脏腑辨证是在中医脏腑学说的指导下，根据病人的临床表现来判断涉及的脏腑，实质上是一病人的临床表现来判断
13、涉及的脏腑，实质上是一种病位辨证。种病位辨证。v 在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见在急腹症中肝、胆、脾、胃、大、小肠的见证最为多见，而且往往涉及到两个以上的脏腑。证最为多见，而且往往涉及到两个以上的脏腑。v 在脏腑辨证中，中医在脏腑辨证中，中医“六腑以通为用六腑以通为用”的学的学说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的说作为认识急腹症发生、发展及指导临床治疗的枢纽。枢纽。中医认为：六腑的生理功能特点是中医认为：六腑的生理功能特点是“传化物而不藏传化物而不藏”，实而不满，动而不静，降而不升。以通降下行为顺，滞塞实而不满，动而不静，降而不升。以通降下行为顺，滞塞上逆为病。上逆为病。任何病因
14、引起其通降失常，就会出现以痛（腹痛）、任何病因引起其通降失常，就会出现以痛（腹痛）、呕（恶心呕吐）、胀（腹胀）、闭（大便秘结）及烧（体呕（恶心呕吐）、胀（腹胀）、闭（大便秘结）及烧（体温升高）为主要表现的六腑功能失常的症状，简言之即为温升高）为主要表现的六腑功能失常的症状，简言之即为“不通则痛不通则痛”。在分清其病因并辨明其主要发病部位后，采用与病在分清其病因并辨明其主要发病部位后，采用与病因病机相适应的通降治法，解其郁，通其结，寒者热之，因病机相适应的通降治法，解其郁，通其结，寒者热之，热者寒之，就会恢复其热者寒之，就会恢复其“以通为用以通为用”的功能，达到的功能，达到“通则通则不痛不痛”的
15、目的。的目的。二、医疗法和药物的应用二、医疗法和药物的应用v 1 1、通里攻下法、通里攻下法 v 简称简称“下法下法”、“攻下法攻下法”或或“泻下法泻下法”，是急腹症，是急腹症常用治则之一。根据常用治则之一。根据“六腑以通为用六腑以通为用”及及“不通则痛不通则痛”的的学说，通里攻下法主要主要用于具有里、实、热证见证的学说，通里攻下法主要主要用于具有里、实、热证见证的腹痛、腹胀及大便秘结等临床病象的病人。采用不同的方腹痛、腹胀及大便秘结等临床病象的病人。采用不同的方剂与药物，可分别达到下实、下热、下瘀、逐水、排石及剂与药物，可分别达到下实、下热、下瘀、逐水、排石及驱虫等治疗目的。驱虫等治疗目的。
16、v 在临床应用上，可分为以下四类：在临床应用上，可分为以下四类：（1 1）寒下法（）寒下法（2 2）温下法（）温下法（3 3）峻下逐水法（）峻下逐水法（4 4）润下法）润下法 2 2、清热解毒法：、清热解毒法：简称简称“清法清法”，是治疗里热证的治法。，是治疗里热证的治法。由于药物作用的不同，又可分为清热解毒、由于药物作用的不同，又可分为清热解毒、清热泻火、清营凉血及清热燥湿等四类。清热泻火、清营凉血及清热燥湿等四类。v3 3、理气开郁法、理气开郁法：是针对气机失常所采取的治法，凡疏肝理气、是针对气机失常所采取的治法，凡疏肝理气、行气止痛、理气消胀及降逆止呕等都属于此类。行气止痛、理气消胀及降逆止呕等都属于此类。v4 4、活血化瘀法、活血化瘀法v 5 5、清热利湿与渗湿利水法、清热利湿与渗湿利水法v 6 6、温中散寒法、温中散寒法v 7 7、健脾和胃法、健脾和胃法v 8 8、补气养血法、补气养血法v 在八法中，通里攻下、清热解毒、理气开郁、在八法中，通里攻下、清热解毒、理气开郁、活血化瘀及清热利湿等法是祛邪的主法，在急腹活血化瘀及清热利湿等法是祛邪的主法，在急腹症的治疗中起主要作用；症
