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1、急诊紧急气道处理急诊紧急气道处理病史nF/56yn36天前全麻下行右侧颈动脉体瘤切除术n4天前右颈部伤口裂开，出血，局部压迫止血n1天前再次出血，急诊入院n今晨出血多，出现轻度呼吸困难nDM史，无严重心肺疾患，禁食水8h入室情况n入室神清，可平卧，呼吸略感困难，吞咽困难。nHR128次/分、BP179/93mmHg SaO299%、RR22次/分患者照片气道条件n右颈部及右侧下颌肿胀n张口1.5横指，血肿向口腔内挤压，导致咽腔狭小，舌体肿胀明显nMallampati n因颈部肿胀，头后仰受限声门上情况n情况紧急，无耳鼻喉会诊nCT结果为前一天n患者术晨出血突然明显增多，出现呼吸困难，进行性加重
2、气管情况前一次手术插管情况nMallampati 级n经口普通喉镜，7.0#，一次成功（未带管芯）Cormack 在困难面前的困惑n是否存在通气困难？n清醒插管还是全麻诱导后插管？n如果全麻诱导，保留不保留自主呼吸？n用什么工具插管？n通不了气怎么办？耳鼻喉科的人要不要请？n自己能否胜任？困难气道2013 ASA 困难气道指南2013指南中强调困难气道的基本准备困难气道的基本准备1.备好处理困难气道的工具。2.告知患者确定或可疑为困难气道。（谈话签字）3.确保插管时有一位助手在旁，以便遇到困难气道时立即提供帮助。（找来主任和同事）4.麻醉前经面罩充分给氧。5.处理困难气道过程中，尝试各种方法给
3、患者持续供给氧气。插管工具准备n 困难气道工具准备：n硬式喉镜片n硬式光学纤维喉镜（视可尼，bonfils）n可视喉镜（glidescope，有电，有管芯）（2013ASA指南新增）n各个型号的气管内导管。n气管内导管引导物；硬韧管芯、换管器。n声门上气道（口咽、鼻咽通气道、各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供无创气道以便于通气插管）（2013指南新增）n软式纤支镜插管设备（能接吸引器）n适于处理紧急气道的有创气道设备（2013ASA指南新增）n呼出气体CO2分析仪。n药物：琥珀酰胆碱、镇静药，吸引器2013ASA指南困难气道处理流程n评估出现以下情况的可能性及对患者的影响。n患者拒绝合作或签署知
4、情同意书，n困难面罩通气，n困难声门上气道放置，n困难喉镜显露，n困难气管插管，n困难手术气道通路。2013ASA指南困难气道处理流程n处理困难气道的整个过程中应积极寻找机会为患者输送氧气 2013ASA指南困难气道处理流程n考虑以下几组方案的相对优点及可行性，n清醒插管vs全麻诱导后插管n初次尝试插管使用无创插管技术vs使用有创插管技术n初次尝试插管使用可视喉镜vs硬式喉镜片n保留患者自主呼吸vs抑制患者自主呼吸n权衡利弊，做出决策紧急气道n患者在我们准备和等待耳鼻喉科大夫过程中（30分钟），出血越来越多n呼吸困难逐渐加重，烦躁n时间紧迫n惊险片第一次尝试n清醒（mida 1mg，fent 50ug）n表麻n经鼻n纤支镜第二次尝试n清醒 意识差SaO2最低60%nGlidescopen6.5#气管导管，带管芯，n两次，成功小结小结n本病例存在困难面罩通气、困难声门上气道放置、困难喉镜显露、困难气管插管n积极寻求帮助n准备工具设备（拿起就能用），各型导管n病情急转直下，快速决策n首先选择纤支镜：出血、分泌物多，视野模糊的时候，果断放弃纤支镜n马上做出第二选择：选择熟悉的可视的glidescope，试2次n耳鼻喉科standby需给力
