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1、慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗2慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma,CSDH）定义定义：多系外伤后：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。网膜之间，具有包膜的血肿。时间窗时间窗：外伤后：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状可在伤后数年出现症状 好发人群好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤）岁以上老年人和小儿（产伤）发生比例发生比例：颅内血肿的：颅内血肿的10%硬膜下血肿的硬膜下血肿的25%双侧血肿发生率
2、为双侧血肿发生率为14%发生原因发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）非创伤性（少见，与动脉瘤、非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关）等有关）3病理机制病理机制 血肿发生血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血 血肿扩大血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关增高、凝血机制障碍等有关 临床症状临床症状：慢性颅内压增高：慢性颅内压增高 癫痫癫痫 神经功能损伤（运动、语言等）神经功能损伤（运动、语言等）4临床症状与体征临
3、床症状与体征 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 神经功能障碍神经功能障碍 精神症状精神症状 分级分级 I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态 5影像学表现影像学表现(1)l 首选首选CTCTl 显示血肿显示血肿l 初步推断血肿形成时间初步推断血肿形成时间时间窗时间窗CT密度表现密度表现13天天高密度高密度4天天2、3周周约等密度约等密度3周以上周以上低密度（接近低密度（接近CSF）可形成透镜形（介于可形成透镜形（介于CSF与血液之间）与血液之间）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿CT密度密度-时间变化
4、时间变化6影像学表现影像学表现(2)头颅头颅MRI扫描扫描敏感性和准确性优于敏感性和准确性优于CTT1、T2加权像可见高信号改变加权像可见高信号改变增强扫描可有包膜强化增强扫描可有包膜强化强化的血肿包膜强化的血肿包膜A、CT扫描扫描 B、MRI扫描（扫描（T1像）像）C、MRI扫描（增强扫描（增强）MRI扫描（扫描（T1）MRI扫描（扫描（T2）7诊断诊断 临床症状临床症状 由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。无明显临床症状。出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精出现慢性颅内压增高症状时，患
5、者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史神症状不能提供确切病史。辅助检查辅助检查 首选首选CT，准确、快速、简单、价廉。，准确、快速、简单、价廉。8鉴别诊断鉴别诊断 慢性硬脑膜下积液慢性硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与CSDH极为相似。鉴极为相似。鉴别主要通过别主要通过CT、MRI影像学。影像学。大脑半球占位病变大脑半球占位病变 脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要CT、MRI或脑血
6、或脑血管造影。管造影。正常颅压脑积水与脑萎缩正常颅压脑积水与脑萎缩 有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。9治疗方案治疗方案 手术治疗手术治疗 首选：钻孔或锥孔冲洗引流首选：钻孔或锥孔冲洗引流 单孔钻孔引流单孔钻孔引流&双孔钻孔引流双孔钻孔引流 开瓣血肿清除开瓣血肿清除 术后处理术后处理 头低位、患侧卧位头低位、患侧卧位 多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体 术后引流管注意低位排液术后引流管注意低位排液 可酌情血肿腔内注射
7、尿激酶，促进排出可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出 注意复查注意复查CT，35d拔除引流管拔除引流管 针对老年患者全身并发症对症处理针对老年患者全身并发症对症处理A A、专用硬膜下引流管（带伞端）、专用硬膜下引流管（带伞端）（血肿最厚处）（血肿最厚处）B B、普通硅胶引流管、普通硅胶引流管 （血肿后份）（血肿后份）10术后复发（术后复发（1）l复发因素复发因素患者因素患者因素 高龄高龄（70岁）、首发病程短、双侧血肿岁）、首发病程短、双侧血肿 CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔医源性因素医源性因素 术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）术后血肿腔残气量
8、、普通引流管头位置（额部）11术后复发（术后复发（2）l处理原则处理原则若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态CT观观察，不必急于再次手术察，不必急于再次手术若临床症状好转后又恶化，复查头颅若临床症状好转后又恶化，复查头颅CT或或MRI明确再次出现明确再次出现CSDH者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开
9、颅手术，清除血肿。12复发病例复发病例 1 孟孟XX,男性，男性，49岁。岁。主因：间断性头痛主因：间断性头痛1月，加重月，加重4天。天。入院查体：神经系统阳性体征（入院查体：神经系统阳性体征（-）。）。13术前术前CT（1st）14治疗经过（治疗经过（1）入院后急诊局麻下行入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术左顶钻孔引流术”。术中见术中见“暗红色血性液体暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜，术后留置慢性硬膜下引流下引流4天。天。术后予术后予补液、抗感染等对症治疗补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。患者术后恢复好，按期出院。15术后术后CT（1st）16二次入院二次入院 主因：慢性硬
10、膜下血肿钻孔引流术后主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头月，头痛痛1周。周。入院查体：神经系统阳性体征（入院查体：神经系统阳性体征（-）。）。17术前术前CT（2nd）18术前术前MRI（2nd）19治疗经过（治疗经过（2）入院后急诊局麻下行入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术左顶钻孔引流术”，术中见，术中见“暗暗红色血性液体红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流，术后留置慢性硬膜下引流5天。天。术后予术后予补液、抗感染等对症治疗补液、抗感染等对症治疗。患者术后恢复好，按期出院。患者术后恢复好，按期出院。患者术后患者术后1月复查月复查CT良好，未再有头痛症状出现。良好，未再有头痛症状出现。2
11、0术后术后CT（2nd）21术后术后CT（2nd术后术后1月）月）22复发病例复发病例 2 邵邵XX，男，男，83岁。岁。主因：慢性硬膜下血肿术后主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利周，言语不利5天。天。既往：右侧既往：右侧CPA脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。高血压病。入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力舌居中。四肢肌力V级，肌张力不高。病理征（级，肌张力不高。病理征（-）。）。23术前（术
12、前（1st）（）（08-6-3）24治疗经过（治疗经过（1）1st 08-6-5 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见，术中见“酱油色液体酱油色液体”，留置硬膜下引，留置硬膜下引流流 5天。天。术后恢复尚可，言语不利恢复不好。术后恢复尚可，言语不利恢复不好。25术后（术后（1st）（）（08-6-8）26治疗经过（治疗经过（2）一次手术后，患者恢复尚可，复查一次手术后，患者恢复尚可，复查CT示血肿复发。示血肿复发。2nd 08-6-19 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中所见术中所见“酱油色液体酱油色液体”。术后恢
13、复可，言语不利未恢复。术后恢复可，言语不利未恢复。27术前（术前（2nd）（）（08-6-15）28术后（术后（2nd）（）（08-6-20）29治疗经过（治疗经过（3）留置硬膜下引流留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查天后，未予拔除。复查CT发现血肿发现血肿复发。复发。3rd 08-6-23 局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见流术，术中所见“酱油色液体酱油色液体”，清除血肿，清除血肿50ml，留，留置硬膜下引流置硬膜下引流5天。天。术后言语不利未恢复，其他情况好。术后言语不利未恢复，其他情况好。30术前术前CT（3rd）（）（08-6-23
14、）31术后（术后（3rd）（）（08-6-26）32术后（术后（3rd）（）（08-6-28）33治疗经过（治疗经过（4）08-6-30开始开始 患者头痛症状渐加重，复查患者头痛症状渐加重，复查CT示血肿复发。示血肿复发。08-7-7 在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿膜下血肿清除术。清除血肿80ml。34术前术前CT（4th）（）（08-6-30）35术前术前CT（4th）（）（08-7-2）36术前术前CT（4th）（）（08-7-6）37手术记录手术记录l左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术l 右侧卧位，左额颞顶右
15、侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻形切口，颅骨钻4孔，孔，线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约7cm x 10cm。术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质（量（量20ml），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管
16、粘连。连。去除脏层纤维膜范围为去除脏层纤维膜范围为5.5cm x 6cm。彻底止血，。彻底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。38术中术中39术后术后CT（4th）（）（08-7-7）40治疗经过（治疗经过（5）术后患者意识朦胧，术后术后患者意识朦胧，术后3天呼吸困难，痰多，予以气天呼吸困难，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流管切开。留置硬膜下引流4天。积极对症支持治疗。天。积极对症支持治疗。出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径3mm，光，光反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢I级，下肢级，下肢III级。继续级。继续康复治疗。康复治疗。半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治疗中。继续康复治疗中。41要点总结要点总结 慢性硬脑膜下血肿（慢性硬脑膜下血肿（CSDH）：多系外伤后）：多系外伤后3周以上出周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿 好发于老年人，时间窗不固定
