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1、妊娠合并心脏病的妊娠合并心脏病的 有关问题有关问题 妊娠合并心脏病是产科一种严重并发症，属妊娠合并心脏病是产科一种严重并发症，属高危妊娠，在孕产妇死亡原因调查中，世纪高危妊娠，在孕产妇死亡原因调查中，世纪年代心脏病仅次于产后出血，居第二位，年代心脏病仅次于产后出血，居第二位，年代居第三位，在非直接产科死因中占第一位，年代居第三位，在非直接产科死因中占第一位，是威胁孕产妇生命安全的前是威胁孕产妇生命安全的前 位原因之一。位原因之一。4种最常见的妊娠合并心脏病类别及顺位是种最常见的妊娠合并心脏病类别及顺位是先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高症性心脏先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高症性心脏病、围生期心
2、肌病。病、围生期心肌病。其中先天性心脏病孕妇占其中先天性心脏病孕妇占49.74%;风湿性心风湿性心脏病孕占脏病孕占28.32%。主要原因是风湿热得到及时。主要原因是风湿热得到及时预防和治疗预防和治疗,风湿累及心脏情况逐年减少风湿累及心脏情况逐年减少,同时心同时心脏内科诊断技术的提高及心脏外科手术的发展脏内科诊断技术的提高及心脏外科手术的发展,使的先心病患者都能维持至育龄期使的先心病患者都能维持至育龄期,因此因此,在孕妇在孕妇中的发病率也相应增高。中的发病率也相应增高。妊娠合并风湿性心脏病中妊娠合并风湿性心脏病中,二尖瓣病变占二尖瓣病变占90%100%,先心病中以室间隔缺损和房间隔先心病中以室间
3、隔缺损和房间隔缺损为多见。研究妊娠合并先天性心脏病、风缺损为多见。研究妊娠合并先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高症性心脏病、围生期心肌病湿性心脏病、妊高症性心脏病、围生期心肌病的防治措施的防治措施,将有利于降低妊娠合并心脏孕产妇将有利于降低妊娠合并心脏孕产妇的死亡率。的死亡率。妊娠合并不同类型心脏病的孕、产妇病死率妊娠合并不同类型心脏病的孕、产妇病死率:(1)孕、产妇病死率孕、产妇病死率1.0%:房间隔缺损房间隔缺损(单纯型单纯型)、室间隔缺损室间隔缺损(单纯型单纯型)、动脉导管未闭、三尖瓣及、动脉导管未闭、三尖瓣及肺动脉瓣膜病、矫正后的法洛四联症、轻度二尖肺动脉瓣膜病、矫正后的法洛四联症、轻度
4、二尖瓣狭窄。瓣狭窄。(2)孕、产妇病死率孕、产妇病死率5.0%15.0%:中到重度二尖中到重度二尖瓣狭窄伴房颤、人工瓣膜术后、主动脉口狭窄、瓣狭窄伴房颤、人工瓣膜术后、主动脉口狭窄、主动脉缩窄主动脉缩窄(单纯型单纯型)、未矫正的法洛四联症、心、未矫正的法洛四联症、心肌梗死。肌梗死。(3)孕、产妇病死率孕、产妇病死率25.0%50.0%:肺动脉高压、肺动脉高压、主动脉缩窄主动脉缩窄(复杂型复杂型)、马凡综合征、艾森曼格综、马凡综合征、艾森曼格综合征。合征。妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要原因是心力妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要原因是心力衰竭。衰竭。由于孕妇血容量在妊娠由于孕妇血容量在妊娠68周开始
5、逐渐增加周开始逐渐增加,至至3334周时达高峰。如果在妊娠的中晚期随着妊娠周时达高峰。如果在妊娠的中晚期随着妊娠子宫的增大子宫的增大,又合并贫血、感染等就更容易发生心衰。又合并贫血、感染等就更容易发生心衰。分娩发动后使周围循环阻力及肺循环压力增高分娩发动后使周围循环阻力及肺循环压力增高,心脏心脏负荷增加负荷增加,分娩时的疼痛也是引起心力衰竭的原因分娩时的疼痛也是引起心力衰竭的原因;产后子宫迅速缩小产后子宫迅速缩小,大量血液从子宫进入血循环大量血液从子宫进入血循环,使使回心血量增加这也是诱发心衰的重要关口。回心血量增加这也是诱发心衰的重要关口。除孕期血液动力学改变引起心衰外除孕期血液动力学改变引
6、起心衰外,容易诱容易诱发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、肺部感发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、肺部感染、高血压、房颤、肺动脉高压等。染、高血压、房颤、肺动脉高压等。一、妊娠合并心脏病血流动力学变化一、妊娠合并心脏病血流动力学变化1、正常妊娠时的血流动力学改变正常妊娠时的血流动力学改变总血容量总血容量 妊娠第妊娠第8周时总血容量开始增加周时总血容量开始增加,到孕到孕32周时周时达高峰达高峰,到分娩时血容量共增长了到分娩时血容量共增长了45%50%。总。总血容量的增加主要包括血浆及红细胞的增加。血血容量的增加主要包括血浆及红细胞的增加。血浆容量的增长比红细胞的增长出现更早浆容量的增长比红细胞的增
7、长出现更早,红细胞容红细胞容量的增长主要出现在孕量的增长主要出现在孕20周以后周以后,因此因此,孕妇的红孕妇的红细胞比容和血红蛋白浓度呈下降趋势细胞比容和血红蛋白浓度呈下降趋势,出现妊娠期出现妊娠期所特有的生理性贫血。所特有的生理性贫血。心率心率 心率的增快最早出现在妊娠的第心率的增快最早出现在妊娠的第6周周,在孕在孕1026周时心率的增长速度最快。娩前的心率比周时心率的增长速度最快。娩前的心率比非孕时平均增快非孕时平均增快1015/min。每搏血量每搏血量 孕孕28周后显著增长周后显著增长,到孕末期达最高峰到孕末期达最高峰,比比非孕时期增加非孕时期增加24%。心输出量心输出量 心输出量在妊娠
8、第心输出量在妊娠第6周时开始增长周时开始增长,妊娠的妊娠的前前3个月增幅显著。心输出量的峰值出现在孕个月增幅显著。心输出量的峰值出现在孕2832周周,此后心输出量维持在该水平上直至分此后心输出量维持在该水平上直至分娩。娩。外周血管阻力外周血管阻力 所谓外周血管阻力是指小动脉和微动脉对血所谓外周血管阻力是指小动脉和微动脉对血流的阻力。在整个妊娠期间流的阻力。在整个妊娠期间,外周血管阻力不断降外周血管阻力不断降低。从妊娠第低。从妊娠第6周开始周开始,第第2432周其降幅是最显周其降幅是最显著的著的,分娩前外周血管阻力降至最低点分娩前外周血管阻力降至最低点,比非孕时比非孕时的水平下降的水平下降40%
9、50%。外周血管阻力在妊娠期下降的机制尚未完全外周血管阻力在妊娠期下降的机制尚未完全明了。目前有以下几种作用机制明了。目前有以下几种作用机制:(1)妊娠期妊娠期,雌激雌激素长期处于高峰状态素长期处于高峰状态,具有明显的舒血管作用。具有明显的舒血管作用。(2)孕期母体血循环中舒血管的前列腺素分泌增多孕期母体血循环中舒血管的前列腺素分泌增多,促促进了外周血管阻力的下降。进了外周血管阻力的下降。(3)胎儿生长导致的母胎儿生长导致的母体产热增加也是血管阻力下降的原因。体产热增加也是血管阻力下降的原因。心功能心功能 心脏收缩功能心脏收缩功能 妊娠期出现的前负荷增加妊娠期出现的前负荷增加(即总血容量的增加
10、即总血容量的增加)、后负荷降低、后负荷降低(即外周血管即外周血管阻力降低阻力降低),以及心肌本身收缩性的加强以及心肌本身收缩性的加强,都促使都促使心室的收缩功能加强。心室的收缩功能加强。心脏舒张功能心脏舒张功能 主要的评价方法是对二尖主要的评价方法是对二尖瓣和肺静脉血流频谱的分析瓣和肺静脉血流频谱的分析,其中其中E/A峰峰(即二即二尖瓣舒张早期充盈峰尖瓣舒张早期充盈峰/舒张晚期充盈峰舒张晚期充盈峰)和和AR峰峰(即左房收缩期反流峰即左房收缩期反流峰)是最敏感的指标。妊娠是最敏感的指标。妊娠中晚期存在左心室舒张功能轻度降低。中晚期存在左心室舒张功能轻度降低。分娩期及产褥期的血流动力学改变分娩期及
11、产褥期的血流动力学改变 分娩期尤其是第二产程期间分娩期尤其是第二产程期间,宫缩的疼痛以及宫缩的疼痛以及孕妇的焦虑情绪均可引起交感神经兴奋孕妇的焦虑情绪均可引起交感神经兴奋,使心率加使心率加快，每次宫缩时快，每次宫缩时,子宫血管受到挤压子宫血管受到挤压,进入体循环中进入体循环中的血量增加的血量增加300ml,使每搏血量进一步增多使每搏血量进一步增多,两者共两者共同促进心输出量的急骤增长同促进心输出量的急骤增长,最高可比分娩前增加最高可比分娩前增加10%40%,比非孕期增加比非孕期增加60%80%，此外，此外,第二产第二产程中的孕妇骨骼肌和腹肌参与收缩程中的孕妇骨骼肌和腹肌参与收缩,使体循环的血使
12、体循环的血管阻力增加管阻力增加,孕妇的平均动脉压升高孕妇的平均动脉压升高,宫缩间歇期宫缩间歇期,血血压可回到分娩前水平。压可回到分娩前水平。分娩后分娩后,胎盘血循环中断胎盘血循环中断,子宫收缩使大量的子宫收缩使大量的血液从子宫进入体循环血液从子宫进入体循环,加之子宫对下腔静脉的加之子宫对下腔静脉的压迫解除压迫解除,静脉回流增多静脉回流增多,使回心血量剧烈增多。使回心血量剧烈增多。产褥早期产褥早期,组织间隙中由于妊娠所潴留的水分回组织间隙中由于妊娠所潴留的水分回到血循环中到血循环中,不仅造成血容量继续增加不仅造成血容量继续增加,而且使血而且使血液进一步稀释液进一步稀释,延续并加重了妊娠贫血延续并
13、加重了妊娠贫血,产褥期前产褥期前3内最为严重。内最为严重。2、妊娠合并先天性心脏病的血流动力学改变妊娠合并先天性心脏病的血流动力学改变先心病一般常根据病人是否有紫绀而分为非紫先心病一般常根据病人是否有紫绀而分为非紫绀型和紫绀型两大类。但用病理解剖和病理生绀型和紫绀型两大类。但用病理解剖和病理生理相结合的方法来分类则更完善。理相结合的方法来分类则更完善。无分流类无分流类(梗阻性病变梗阻性病变)：如：肺动脉口狭窄、：如：肺动脉口狭窄、主动脉口狭窄。主动脉口狭窄。左向右分流类：如：室间隔缺损、动脉导管左向右分流类：如：室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等。未闭、房间隔缺损等。右向左分流类：如：肺动
14、脉闭锁、法乐氏四右向左分流类：如：肺动脉闭锁、法乐氏四联症。联症。血流混合性：大动脉转位、三尖瓣闭锁。血流混合性：大动脉转位、三尖瓣闭锁。反流性病变：如：三尖瓣下移。反流性病变：如：三尖瓣下移。无紫绀型先心病无紫绀型先心病 无分流型：其主要的血流动力学改变为心室流无分流型：其主要的血流动力学改变为心室流出道狭窄出道狭窄,射血受阻射血受阻,心室的后负荷加大心室的后负荷加大,为保证每为保证每搏血量搏血量,心脏必须加强收缩心脏必须加强收缩,心室渐呈向心性肥厚心室渐呈向心性肥厚随病程进展随病程进展,室壁顺应性下降室壁顺应性下降,心室腔扩大心室腔扩大,最终可最终可导致心衰。导致心衰。左向右分流型：它是指
15、肺、体循环间出现异左向右分流型：它是指肺、体循环间出现异常通道常通道,使动脉血从左侧各心腔流入右侧各心腔和使动脉血从左侧各心腔流入右侧各心腔和肺动脉中肺动脉中,动脉血氧饱和度不受影响。肺循环血流动脉血氧饱和度不受影响。肺循环血流量增多量增多,甚至达到体循环的甚至达到体循环的35倍。妊娠后倍。妊娠后,虽然受虽然受到不断升高的心输出量的影响到不断升高的心输出量的影响,但因同时存在周围但因同时存在周围血管阻力的下降血管阻力的下降,两种作用相互抵消两种作用相互抵消,使得左侧各心使得左侧各心腔中的压力并无明显改变腔中的压力并无明显改变,左向右分流量亦无明显左向右分流量亦无明显增多。因此增多。因此,在未出
16、现肺动脉高压时患者能较好的在未出现肺动脉高压时患者能较好的耐受妊娠和分娩。耐受妊娠和分娩。如果发展为严重肺动脉高压如果发展为严重肺动脉高压,以致产生右向左以致产生右向左分流而出现紫绀者称为艾森门格综合征。分流而出现紫绀者称为艾森门格综合征。Circulation of the Heart紫绀型先心病紫绀型先心病 此类患者的先心病。它同样存在体、肺循环间此类患者的先心病。它同样存在体、肺循环间的异常通路的异常通路,但由于右室压力升高但由于右室压力升高,甚至超过左室压甚至超过左室压力力,血液从右心逆流入左心血液从右心逆流入左心,使动脉血氧饱和度下降使动脉血氧饱和度下降,故出现紫绀。故出现紫绀。未经手术矫治的紫绀型先心病患者妊娠后未经手术矫治的紫绀型先心病患者妊娠后,可可以因妊娠时增加的心输出量及降低的外周血管阻以因妊娠时增加的心输出量及降低的外周血管阻力而增加右向左的分流量力而增加右向左的分流量,继而增加患者的低氧血继而增加患者的低氧血症及发绀情况症及发绀情况,器官组织严重缺氧。因此器官组织严重缺氧。因此,原则上妊原则上妊娠是紫绀型先心病患者的禁忌证。娠是紫绀型先心病患者的禁忌证。3、妊娠
