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1、一、概述一、概述概念：癫痫（概念：癫痫（epilepsyepilepsy）：是一种反复发作的神经系统疾）：是一种反复发作的神经系统疾病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致的阵发性异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短的阵发性异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合征。暂失调的综合征。临床表现：突然发作、短暂的运动感觉功能或精神异常，临床表现：突然发作、短暂的运动感觉功能或精神异常，伴有异常的脑电图伴有异常的脑电图癫痫的病理机制癫痫的病理机制正常脑细胞异常高频放电病灶 癫痫病灶中大量神经元突然同时除极化，产生高频、同
2、步、癫痫病灶中大量神经元突然同时除极化，产生高频、同步、爆发式放电、并向周围正常脑组织扩散，使之广泛兴奋导爆发式放电、并向周围正常脑组织扩散，使之广泛兴奋导致脑功能突然、短暂失常。产生短暂的不同的运动、感觉、致脑功能突然、短暂失常。产生短暂的不同的运动、感觉、意识和植物神经功能紊乱的症状。意识和植物神经功能紊乱的症状。癫痫发作的国际分类癫痫发作的国际分类局限性发作（局部开始的发作）局限性发作（局部开始的发作）单纯部分性发作（相当于局灶性癫单纯部分性发作（相当于局灶性癫痫）痫）1.1.运动性发作运动性发作2.2.感觉性发作感觉性发作3.3.植物神经性发作植物神经性发作4.4.精神性发作精神性发作
3、复杂部分性发作复杂部分性发作(相当于颞叶癫痫相当于颞叶癫痫)1.1.意识障碍起病者意识障碍起病者(精神运动性发作精神运动性发作)2.2.继发于单纯部分性发作的意识障继发于单纯部分性发作的意识障碍者碍者 全身性发作（非局部开始的发作）全身性发作（非局部开始的发作）1.1.大发作（强直大发作（强直-阵挛发作）阵挛发作）2.2.小发作（失神发作）小发作（失神发作）3.3.不典型小发作不典型小发作4.4.强直发作强直发作5.5.肌肌阵挛发作阵挛发作6.6.无张力发作无张力发作未能分型的发作未能分型的发作1.1.新生儿错乱性发作新生儿错乱性发作2.2.婴儿痉挛婴儿痉挛3.3.良性中央区癫痫良性中央区癫痫
4、4.4.偏侧性发作偏侧性发作5.5.间脑癫痫间脑癫痫 常见癫痫发作的临床分型常见癫痫发作的临床分型发作类型发作类型临床特征临床特征一、部分性发作1、单纯部分性发作多种临床表现，不影响意识不影响意识，每次发作持续20-60s2、复杂部分性发作（颞叶性、精神运动性）发作时影响意识影响意识，常伴有唇抽动，摇头唇抽动，摇头等，每次发作持续30s-2min3、部分性发作继发全身强直-阵挛性发作上述两种部分性发作可发展为伴有意识丧失的强直-阵挛性发作和全身肌处于强直收缩状态，而后进入收缩-松弛（阵挛性）状态，可持续1-2min二、全身性发作1、失神性发作（小发作）短暂的意识突然丧失短暂的意识突然丧失。常伴
5、有对称对称的阵挛性发作，每次发作持续约30s2、肌阵挛性发作单侧肢体部分肌群或全身部分肌群发生短暂的（约1s）休克样休克样抽动抽动3、强直-阵挛性发作（大发作）突然意识丧失突然意识丧失伴有剧烈的强直性痉挛后转为阵挛性抽搐，继而较长时间的中枢抑制抗癫痫药物的发展历史抗癫痫药物的发展历史19121912年发现苯巴比妥年发现苯巴比妥,1938,1938年发现苯妥英钠年发现苯妥英钠,1964,1964年发现年发现了丙戊酸钠。了丙戊酸钠。自丙戊酸用于临床自丙戊酸用于临床20年后开发，美国年后开发，美国FDA批准使用批准使用 非氨酯非氨酯 Felbamate 1993年年 拉莫三嗪拉莫三嗪 Lamotri
6、gine 1993年年加巴喷丁加巴喷丁 Gabapentin 1994年年 托吡酯托吡酯 Topiramate 1996年年噻加宾噻加宾 Tiagabine 1997年年氨己烯酸氨己烯酸 Vigabatrin 1999年年左乙拉西坦左乙拉西坦 Levetiracetan 1999年年奥卡西平奥卡西平 Oxcarbazepine 1999年年唑尼沙胺唑尼沙胺 Zonisamide 2000年年药物治疗目标药物治疗目标控制临床症状改善生活质量不良反应少二、常用抗癫痫药二、常用抗癫痫药苯妥英钠 苯巴比妥卡马西平 苯二氮卓类药物丙戊酸钠 奥卡西平乙琥胺 扑米酮1、酰脲类、酰脲类巴比妥类 苯巴比妥乙内酰
7、脲类 苯妥英钠对乙内酰脲化学结构进行改造，得到丁二酰亚胺类的药物乙琥胺。苯妥英钠苯妥英钠 PHT（大仑丁）（大仑丁）药理作用及机制药理作用及机制 PHT具有膜稳定作用，能降低细胞膜对Na+和Ca+的通透 性，抑制抑制Na+和和Ca+的内流的内流，从而降低细胞膜的兴奋，使 动作电位不易产生。PHT只能阻止异常放电向病灶周围的正常组织扩散，而不能消除癫痫病灶的异常放电。PHT对癫痫大发作癫痫大发作（强直（强直-阵挛发作）阵挛发作）效果好，可作为首选首选，也可用于单纯部分发作（局限性发作）和复杂部分发作（精神运动性发作），对失神性小发作无效失神性小发作无效。药代动力学药代动力学口服吸收慢，吸收率个体
8、差异大，并受食物影响。口服生物利用度80%，血浆蛋白结合率88%-92%，口服4-12h血药浓度达峰值。主要在肝脏代谢肝脏代谢，代谢产物无药理活性，存在肝肠循环。消除速度与血药浓度有关，成函数关系变化，即非线性关系，易引起毒性反应。主要经肾排泄肾排泄PHT血药浓度个体差异较大个体差异较大，临床应注意监测血药浓度用法用量用法用量成人：每日250-300mg，每日两次，1-3周内增加至300mg，分三次服用。极量一次300mg，一日500mg。儿童：开始每日5mg/kg，分2-3次给药，逐渐增加至每日4-8mg/kg。PHT治疗指数低，有效血药浓度为10-20g/ml，应个体化给药，监测血药浓度，
9、以决定患者每次的给药次数和用量。不良反应与注意事项不良反应与注意事项局部刺激局部刺激 对胃肠有刺激性，口服易引起食欲减退，恶心，呕吐，腹痛，宜饭后服用宜饭后服用。长期应用引起齿龈增生，多见于儿童及青少年，停药可消退。神经系统神经系统 药量过大引起中毒，导致小脑小脑-前庭系统功能失前庭系统功能失调调，表现为眼球震颤，复视，共济失调，严重可出现语言障碍，精神错乱昏迷。造血系统造血系统 长期使用导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血。变态反应变态反应 皮疹，血细胞减少和肝坏死。长期服用者应定期检查血常规和肝功能血常规和肝功能。骨骼系统骨骼系统 本药诱导肝药酶，加速维生素D代谢，长期应用导致低
10、血钙症。必要时应用维生素D预防。药物相互作用药物相互作用蛋白结合率相关保泰松、磺胺类、水杨酸类、苯二氮卓类和口服抗凝血保泰松、磺胺类、水杨酸类、苯二氮卓类和口服抗凝血药药可与PHT竞争结合血浆蛋白结合部位，使后者血药浓度增加代谢相关PHT为肝药酶诱导剂为肝药酶诱导剂，与糖皮质激素、含雌激素的口服避孕药、环孢素、左旋多巴等合用时，加速上述药物代谢，降低疗效。同时，PHT也可被肝药酶代谢也可被肝药酶代谢，氯霉素、异烟肼通过肝药酶抑制作用，降低PHT的代谢，使其血药浓度升高，从而增加疗效或引起不良反应；PB和CBZ通过肝药酶诱导加速其代谢，从而降低血药浓度。禁忌证禁忌证对乙内酰脲类药物过敏者-度房室
11、阻滞、窦房结阻滞、窦性心动过缓妊娠妇女禁用，早期致畸胎（妊娠妇女禁用，早期致畸胎（D)2、苯二氮卓类、苯二氮卓类常用药品 地西泮（安定）氯硝西泮（氯硝安定）硝西泮作用于GABA受体，加速与GABA受体偶联的Cl-通道开放的频率，使Cl-内流增加。安定静脉注射为癫痫持续状态癫痫持续状态首选之一；氯硝西泮为较广谱抗癫痫药，对于癫痫小发作强于安定，静注用于癫痫持续状态；硝西泮主要用于癫痫小发作。此类药物副作用为疲倦，嗜睡。突然停药后的反跳现象反跳现象会引起癫痫发作，长期应用会产生耐受性耐受性。3、二苯并氮卓类、二苯并氮卓类卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平卡马西平卡马西平 CarbamazepineC
12、BZ药理作用及机制 降低神经细胞膜对NaNa+和和CaCa2+2+的通透性的通透性，从而降低细胞 的兴奋性。增强GABA的突触传递功能。对突触部位的强直后期强化 的抑制，限制癫痫灶异常放电的扩散限制癫痫灶异常放电的扩散。作用于突触前膜，减少神经递质减少神经递质（NA，Ach和谷氨酸等）的释放。CBZ对复杂部分性、单纯部分性、原发或继发性全身强直-阵挛发作有效，可单独或与其他抗癫痫药合用。可作为部分性发作的首选药部分性发作的首选药。对失神发作（小发作）对失神发作（小发作）和肌阵挛发作无效。和肌阵挛发作无效。药代动力学药代动力学口服吸收慢而不规律，食物摄取食物摄取不影响其吸收不影响其吸收血药浓度个
13、体差异大，需监测血药浓度，个体化给药。MEC为为4-12g/mlCBZ在肝中通过CYP3A4和2C8代谢，代谢产物代谢产物10，11-环氧化物（CBZ-E）仍具有药理活性仍具有药理活性；大部分经肾排泄，小部分经粪便排泄由于CBZ存在自身诱导自身诱导作用，随着用药时间延长，其半衰期缩短；开始为24h，2-4周后降至8h活性产物用法用量用法用量成人：初始剂量每次100-200mg，每日1-2次，逐渐增加至最佳疗效（通常为每次400mg，每天2-3次）。某些患者需要每日1600mg，甚至2000mg。儿童：4岁及4岁以下，初始剂量20-60mg/d，隔天增加20-60mg。4岁以上，初始剂量100m
14、g/d，每周增加100mg。不良反应与注意事项不良反应与注意事项胃肠道胃肠道 恶心 呕吐 口干 腹泻神经系统 头晕 头痛 复视复视（最早发生（最早发生）共济失调）共济失调 嗜睡嗜睡 镇镇静静 疲劳 眼球震颤内分泌系统 由于ADH样作用引起的浮肿、体液潴留体液潴留、体重增加 稀释性低钠血症或水中毒稀释性低钠血症或水中毒，常伴有嗜睡，呕吐，头痛，意识模糊和神经系统异常。需监测血钠血液系统 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 再障再障 巨幼红细胞贫血 血小板减少 用药期间监测血细胞计数，若出现骨髓抑制骨髓抑制须停药；出现发烧，咽喉痛，皮疹，口腔溃疡，出血点等，应及时就医。皮肤 皮疹 荨麻疹 瘙痒 SJS TE
15、N 红斑狼疮综合征肝毒性肝毒性 肝功能检查结果升高到正常范围上限3倍，需停药严重的皮肤反应严重的皮肤反应不同的人白细胞抗原HLA等位基因在易感人群发生免疫介导不良反应的过程中起作用（种族特异性）与HLA-A 3101等位基因的关系 发生SJS TEN DRESS AGEP和斑丘疹相关 日本和美洲人群日本和美洲人群 与HLA-B 1502等位基因的关系 SJS TEN的发生相关 多发生在亚洲人群亚洲人群对于危险种族的患者，在开始治疗前，应进行基因检测基因检测，阳性患者，避免使用。正在使用卡马西平的患者，不建议再做基因筛查遗传筛查的局限性其他一过性的皮肤反应应密切观察，一旦加重，应停药药物相互作用
16、药物相互作用CBZ是是CYP3A4强效诱导剂，也主要经强效诱导剂，也主要经CYP3A4代谢。代谢。合用导致CBZ血药浓度升高的药物大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 抗抑郁药抗抑郁药（氟西汀氟西汀 帕罗西汀帕罗西汀 奥氮平奥氮平 地昔帕明）唑类抗真菌药唑类抗真菌药 H1受体阻断剂受体阻断剂（氯雷他定 特非那定）胃肠道（西咪替丁西咪替丁 奥美拉唑奥美拉唑）异烟肼异烟肼 葡萄柚葡萄柚合用导致CBZ血药浓度降低的药物抗癫痫药抗癫痫药（奥卡西平 苯巴比妥 苯妥英钠 扑米酮）抗抗肿瘤药肿瘤药（顺铂 阿霉素）利福平利福平 茶碱类 异维A酸 降低血药浓度的药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 香豆素类抗凝药香豆素类抗凝药 抗抑郁药抗抑郁药（西酞普兰 舍曲林 丙米嗪 阿米替林）抗癫痫药抗癫痫药（氯硝西泮 拉莫拉莫三嗪三嗪 奥卡西平奥卡西平 托吡酯托吡酯 丙戊酸丙戊酸）糖皮质激素糖皮质激素 环孢素环孢素禁忌证禁忌证对已知CBZ和具有三环类药物过敏者房室传导阻滞者血清铁异常者有骨髓抑制史的患者具有肝卟啉病病史者 严重肝功能不全者与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用，至少间隔2周妊娠分级：D级 有致畸风险 颅面部畸形
