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1、卒中二级预防抗血小板治疗选择策略卒中二级预防抗血小板治疗选择策略strategy of antiplatelet drugs application for stroke prevention同病异治,个体化分层概念缺血性卒中病因的异质性 Causes of TIA and ischaemic stroke20%25%30%15%Others 10%70%缺血性卒中的二级预防抗栓方案缺血性脑血管病的原因是什么缺血性脑血管病的原因是什么?大血管或小血管大血管或小血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化不明不明心源性心源性Warfarin抗血小板抗血小板Albers GW,et al.Chest 1998;1
2、14:683S-698S.Barnett HJ,et al.N Engl J Med 1998;339:1415-1425.你的患者卒中危险程度有多高？你的患者卒中危险程度有多高？中危中危:生活方式生活方式健康教育健康教育高危高危:药物药物极高危极高危:多种多种药物强化药物强化第一个S.H.A.P.E指南Towards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE)Program5000万动脉粥样硬化评分动脉粥样硬化评分Step 1确定疾病确定疾病阴性阴性阳性阳性-危险因素危险因素有多个危险因素有多
3、个危险因素0检测到检测到CIMTCIMT增厚增厚2个个RF+1 RF无需治疗无需治疗EHAC教育教育5年内再评价年内再评价生活方式改变生活方式改变减少减少RFEHAC教育教育5年内重新评价年内重新评价CCS75th%&100th%CIMT75th%&75th%&100th%CIMT75th%&1mm or 有斑块有斑块CRP4mg积极生活方式改变积极生活方式改变LDL-C130mg/dL强化强化EHACEHAC教育教育5年内重新评价年内重新评价积极生活方式改变积极生活方式改变LDL-C400 且且 CCS100th%&90th%CIMT1.1mm or 有斑块有斑块缺血评分缺血评分（-）（+）
4、极高危冠脉造影冠脉造影LDL-C70mg/dL强化强化EHAC教育教育依照相应指南依照相应指南LDL-C1.5mmCRP：C反应蛋白EHAC：early heart attack care 早期心梗护理*胆固醇200mg/dl血压120/80mmHg无糖尿病无吸烟无家族史无代谢综合征动脉粥样硬化检查动脉粥样硬化检查低危低危中危中危中等高危中等高危高危高危极高危极高危所有无症状、无所有无症状、无CVD病史的人群：男性病史的人群：男性45岁、女性岁、女性55岁岁 血栓素血栓素 A2 抑制剂抑制剂 乙酰水杨酸乙酰水杨酸(阿司匹林，阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁潘生丁SR,
5、aggrenox ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂 氯吡格雷氯吡格雷（波立维）（波立维）噻氯匹定（抵克立得）噻氯匹定（抵克立得）具有循证医学证据的抗血小板药物具有循证医学证据的抗血小板药物poASA弱的血小板抑制剂弱的血小板抑制剂GI出血出血5.2%-40%ASA无效无效(美纽约时报美纽约时报)古老古老-传统传统-经典经典-价廉价廉不应因副作用或不应因副作用或”无效无效”而怀疑其抗栓疗效而怀疑其抗栓疗效2002ATC荟萃分析荟萃分析阿司匹林显著降低卒中阿司匹林显著降低卒中/TIA患者血管事件危险患者血管事件危险既往卒中既往卒中/TIA急性卒中急性卒中Antithrombotic Trialists
6、 Collaboration,BMJ 2002;324;71-86血管事件血管事件危险危险%血管事件血管事件危险危险%支持低剂量阿司匹林的证据支持低剂量阿司匹林的证据(75150mg)11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.阿司匹林阿司匹林%比值下降比值下降5001500 mg/天天160325 mg/天天 75 mg/天天任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量23%2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好高危患者高危患者,除了除了ASA,有没有更好的选择有没有更好的选
7、择?Antiplatelet agent%Odds reductionDipyridamole-2%(NS)(n=3558)Ticlopidine12%(NS)(n=3791)Clopidogrel 10%(P=0.03)(n=19,185)All agents8%(P=0.0001)(n=34,452)其他抗血小板药物与阿司匹林的比较1.00.50.01.52.0ASA betterOther antiplatelet betterNS=not significantAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186CAPRIE:
8、氯吡格雷的疗效优于ASA*MI,缺血性脑卒中或血管性死亡缺血性脑卒中或血管性死亡意向治疗分析意向治疗分析(n=19,185)CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.04812160369121518212427303336随访月数随访月数累积事件率累积事件率*(%)ASA氯吡格雷氯吡格雷8.7%RRR(p=0.043)20有近期卒中、近期有近期卒中、近期MI或症状性或症状性PAD的患者的患者PLAVIX vs ASA:氯吡格雷显氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率，著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益具有更优的长期效益 1.R
9、ingleb PA et al.Stroke 2004;35:528532.*MI,ischemic stroke or vascular death;mean duration of treatment was 1.6 years5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有所有CAPRIE患者患者(n=19,099)既往有主要急性事件既往有主要急性事件(MI或缺血性卒中或缺血性卒中)(n=4496)Event rate/year*(%)ASAClopidogrel12p=0.043RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045CAPRIE:对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强1氯吡格
10、雷-CAPRIE研究1996确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和确立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性安全性第一项针对动脉血栓形成（第一项针对动脉血栓形成（近期卒中、近期近期卒中、近期MI或或症状性症状性PAD的患者）的患者）的大规模研究，比较氯吡格的大规模研究，比较氯吡格雷雷与阿司匹林的疗效和安全性与阿司匹林的疗效和安全性CAPRIE1(n=19,185)RRR 8.7%CAPRIE研究研究:Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE研究证实研究证实:氯吡格雷氯吡格雷75mg
11、的安全性至少与阿司匹林相当的安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Harker LA,et al.Drug Safety 1999;21:325335.不良反应不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)p 值值 0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%1.1
12、5%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%CAPRIE带给我们的启示:在二级预防中在二级预防中:在特定人群中在特定人群中:高风险人群中高风险人群中-氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林;危险因素越多危险因素越多,受益越大受益越大;危险因素越严重危险因素越严重,受益越大受益越大;高风险高风险,高获益高获益 氯吡格雷安全性与阿司匹林相当氯吡格雷安全性与阿司匹林相当氯吡格雷-MATCH研究2004对有近期(3 个月)缺血性脑卒中或TIA+另一个危险因素的患者，在氯吡格雷基础上加ASA vs 单用氯吡格雷anagement of herothro
13、mbosis with lopidogrel in igh-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack(TIA)or Ischemic Stroken=3,759n=3,781实际治疗实际治疗0.1019.5(-2.0,19.6)513(13.65%)577(15.26%)MI/IS/CV 死亡死亡/再住院再住院0.2446.4(-4.6,16.3)596(15.70%)636(16.73%)MI/IS/CV死亡死亡/再住院再住院n=3,797n=3,802意向治疗意向治疗p 值值RRR(95%CI)ASA+氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰
14、剂+氯吡格雷氯吡格雷主要结果主要结果事件数事件数(%)主要终点主要终点 判定事件判定事件(患者的患者的%)MATCH:PLAVIX+ASA vs PLAVIX结果结果:有获益的倾向（卒中、有获益的倾向（卒中、MI、血管性死亡或因再发缺血而再住院的、血管性死亡或因再发缺血而再住院的风险下降风险下降6.4，无显著意义）。，无显著意义）。59(1.55)299(7.87)69(1.82)169(4.45)62(1.63)319(8.39)74(1.95)181(4.76)MI(致死性或非致死性致死性或非致死性)IS(致死性或非致死性致死性或非致死性)其它其它CV 死亡死亡再住院再住院0.0011.3
15、6%(0.86,1.86)73(1.9%)22(0.6%)严重出血事件严重出血事件(%)0.0011.26%(0.64,1.88)96(2.6%)49(1.3%)定义为危及生命的事件定义为危及生命的事件(%)p 值值绝对差异绝对差异%(95%CI)ASAASA+氯吡格雷氯吡格雷(n=3,759)安慰剂安慰剂 +氯吡格雷氯吡格雷 (n=3,781)(n=3,781)出血事件的类型出血事件的类型(%)42(1.1%)11(0.3%)消化道消化道 40(1.1%)25(0.7%)颅内颅内51(1.4%)21(0.6%)消化道消化道MATCH:+ASA带来更多的危及生命严重的出血带来更多的危及生命严重
16、的出血*定义为“危及生命：任何致死性出血事件，或血红蛋白下降 5g/dl，或显著低血压需要正性肌力药（出血性休克），或症状性颅内出血，或需要输红细胞血 4 单位，或需要输相应量的全血。定义为“严重出血”：明显残疾（有永久后遗症），或眼内出血导致明显失明，或需要输红细胞血 3 单位或相应量的全血。MATCH MATCH 带给我们的启示带给我们的启示:在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效疗效/风险比风险比)因为因为:合用合用ASAASA导致更多的威胁生命的出血事件导致更多的威胁生命的出血事件(胃肠道出血和颅内出血胃肠道出血和颅内出血)高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效获得肯定的临床疗效氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子2005年110症状性颈动脉狭窄;动脉-动脉栓塞双重抗血小板 vs 阿司匹林TCD-微栓子监测51
