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1、第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药Antiarrhythmia正常心率正常心率:n窦性心率窦性心率 频率：频率：60-100 次次/分分 n心律失常心律失常：心动节律和频率异常。心动节律和频率异常。分类：分类：1.缓慢型心律失常缓慢型心律失常:100次次/分分(本章主要介绍的内容本章主要介绍的内容)窦性心动过速窦性心动过速 早搏早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速 扑动和颤动扑动和颤动M受体阻断和受体阻断和受体激动药受体激动药 2.治疗措施治疗措施 药物治疗药物治疗 物理治疗（如体外压力感受器刺激，或物理治疗（如体外压力感受器刺激，或 安装起搏器）安装起搏器）手术、介入治疗手术、介入
2、治疗(如射频消融）等。如射频消融）等。3.结果：结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常现代应用射频消融对某些类型心律失常 可达到根治作用。可达到根治作用。mv0-80mvmv0-80mvmv0-80mv第一节第一节 心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础心肌细胞的类型心肌细胞的类型n快反应细胞快反应细胞（快反应电位）：心房肌，心室肌，浦（快反应电位）：心房肌，心室肌，浦氏纤维，除极由氏纤维，除极由钠电流钠电流介导，速度快，振幅大。介导，速度快，振幅大。n慢反应细胞慢反应细胞（慢反应电位）：窦房结，房室结，除慢反应电位）：窦
3、房结，房室结，除极由极由L-型钙电流型钙电流介导，速度慢，振幅小。介导，速度慢，振幅小。窦房结窦房结心房心房房室结房室结普肯耶纤维普肯耶纤维心室心室ECG上腔上腔静脉静脉三尖瓣三尖瓣二尖瓣二尖瓣心脏不同部位细胞的动作电位特征及与心电图关系心脏不同部位细胞的动作电位特征及与心电图关系3.药物、静息膜电位对药物、静息膜电位对AP的影响的影响 静息膜电位水平改变影响钠通道的功能状态，静息膜电位水平改变影响钠通道的功能状态，也影响动作电位的发生。也影响动作电位的发生。静息膜电位值静息膜电位值 80mv时，钠通道处于可开放状态时，钠通道处于可开放状态 60mv时，能开放的钠通道数目明显减少，兴奋时，能开
4、放的钠通道数目明显减少，兴奋 性降低、传导速度减慢。如钙通道阻滞药。性降低、传导速度减慢。如钙通道阻滞药。n自律细胞自律细胞 :窦房结，房室结，浦氏纤维窦房结，房室结，浦氏纤维 n 非自律细胞非自律细胞:心房肌，心室肌心房肌，心室肌 正常心肌电生理正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位、心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 -90mv(心室肌、普肯野心室肌、普肯野)动作电位动作电位 0相相（快速除极）（快速除极）Na+内流内流 1相相（快速复极期）（快速复极期）K+短暂外流短暂外流 2相相（缓慢复极）（缓慢复极）Ca2+和和Na+（少（少 量）内流，量）内流，K+外流外流 3相相（快速复极末期）（快速复
5、极末期）K+外流外流 4相相（静息期）（静息期）非自律细胞的膜电位维持在静息水平，非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。自律性细胞则为自发性舒张期除极。离子通道：离子通道：Na+、Ca2+、K+通道通道3.3.有效不应期有效不应期(ERP)(ERP)当膜电位恢复到当膜电位恢复到-60-60-50MV-50MV时，时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反应快细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间钠通道恢复有效开放所需的最短时间.2.2.动作电位时程动作电位时程(APD)(APD)指指0 0相至相至3 3相的时间，相的时间，为膜电位
6、恢为膜电位恢复所需时间，复所需时间，其长短与膜对其长短与膜对K+的通透性有关的通透性有关.有效不应期（有效不应期（ERP）0相相-60mv 绝对不应期绝对不应期 (ARP)0相相-55mvERP与与APD的关系的关系（1）二者同向关系，）二者同向关系，ERP在在APD内，若内，若APD延长延长 ERP延长（绝对延长）延长（绝对延长）（2）ERP相对延长相对延长 即即 ERP /APD （利多卡因）（利多卡因）膜反应性膜反应性是指膜电位水平与其所激发的是指膜电位水平与其所激发的0 0相最大上升速率之间的关系。它是相最大上升速率之间的关系。它是决定传导决定传导速度速度的重要因素的重要因素。4 4、
7、膜反应性和传导速度、膜反应性和传导速度高高 传导快；低传导快；低 传导慢，易受到药物的影响。传导慢，易受到药物的影响。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系膜电位（膜电位（绝对值）绝对值）0相上升速度相上升速度AP振幅振幅传导速度传导速度高高快快大大快快低低慢慢小小慢慢 1.1.折返（折返（reentryreentry）概念：概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路 再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常 的重要机制之一。单次可表现早搏；多次可表现心的重要机制之一。单次可表现早搏；多次可表现心
8、 动过速（阵发性室上性、室性等）。见图动过速（阵发性室上性、室性等）。见图22-522-5。分为解剖性折返和功能性折返分为解剖性折返和功能性折返。解剖性折返：解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一条传导通当心脏内两点间存在不止一条传导通 路，而且这些通路具有不同的电生理特征路，而且这些通路具有不同的电生理特征 时容易发生解剖性折返。如：预激综合征时容易发生解剖性折返。如：预激综合征 （WPW)。第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制 解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为解剖性折返发生在房室结或房室之间者，表现为 阵发性室上性心动过速；发生在心房内，表现为心房阵发性室上性心动过速；发
9、生在心房内，表现为心房 扑动或心房纤颤。扑动或心房纤颤。决定因素：决定因素：存在解剖学环路；存在解剖学环路；环路中各部位不应期不一致；环路中各部位不应期不一致；环路中有传导性下降的部位。环路中有传导性下降的部位。功能性折返功能性折返在没有明显解剖环路时即可发生在没有明显解剖环路时即可发生.如急性心肌梗死后细胞间偶联改变，导致折如急性心肌梗死后细胞间偶联改变，导致折 返型室性心动过速。返型室性心动过速。正常传导正常传导单向传导阻滞单向传导阻滞传导阻滞区反向导通传导阻滞区反向导通折返形成折返形成折返激动折返激动(reentry)发生的机制发生的机制2.自律性升高：自律性升高：n自律性：自律性：组织
10、和细胞在没有外来刺激的条件下，自动发生组织和细胞在没有外来刺激的条件下，自动发生节律性兴奋。节律性兴奋。原因：原因：窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强，自 发性除极速率加快；发性除极速率加快；最大舒张电位减小；最大舒张电位减小；非自律细胞非自律细胞RP 减小到减小到60 mV以下，也会出以下，也会出 现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感神经活性增加等。交感神经活性增加等。是心肌在一个动作电位中继是心肌在一个动作电位中继0
11、0相除极后所发生的除极相除极后所发生的除极。特点：特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波 动，引起动，引起异常冲动发放，即异常冲动发放，即触发活动触发活动根据后除极发生的时间不同分为：根据后除极发生的时间不同分为：早后除极早后除极（EADEAD）：）：2 2相、相、3 3相中，为异常性动作电相中，为异常性动作电 位显著延长所致位显著延长所致（NaNa+、CaCa2+2+内流）内流）滞后除极滞后除极（DADDAD）：）：4 4相中相中（NaNa+内流、内流、CaCa2+2+超载超载 ）3.3.后除极后除极早后除极早后除极：(early afte
12、r-depolarization)发生在复极第发生在复极第2，3期，由期，由APD过度延长引起。过度延长引起。滞后除极滞后除极：（delayed after-depolarization）出 现 在 复 极出 现 在 复 极 4 期，期，C 内内Ca2+超负载，引起短暂超负载，引起短暂Na+内流引起的。强心苷中毒，内流引起的。强心苷中毒，心肌缺氧，心肌缺氧，细胞外高钙是细胞外高钙是诱发因素。诱发因素。5.5.心律失常发生的离子靶点假说心律失常发生的离子靶点假说 心肌细胞膜上存在多种离子通道，如心肌细胞膜上存在多种离子通道，如InaIna、IcaIca、IkrIkr，IkrsIkrs等，通道表达
13、和功能的彼此平衡是心脏功等，通道表达和功能的彼此平衡是心脏功 能正常的基础。若某种通道功能或表达异常时通道能正常的基础。若某种通道功能或表达异常时通道 平衡被打破，出现心律失常。平衡被打破，出现心律失常。4.4.基因缺陷基因缺陷 基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢 ,Q-T,Q-T间期延长。如心动过速并发生晕厥及猝死。间期延长。如心动过速并发生晕厥及猝死。第二节第二节 抗心律失常药的基本作用机制及分类抗心律失常药的基本作用机制及分类 （一）降低自律性（一）降低自律性 1.降低降低4相斜率；相斜率；2.上移阈电位；上移阈电位；3.增加最大舒张电位；增
14、加最大舒张电位；4.延长延长APD。一、作用机制一、作用机制4ababc 药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子内流，改药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子内流，改 变心电生理特性而实现治疗作用。变心电生理特性而实现治疗作用。（二）减少后除极二）减少后除极 1.减少早后除极：缩短减少早后除极：缩短APD的药物的药物 2.减少滞后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。减少滞后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。.（三）消除折返（三）消除折返 1.改变传导性：终止折返激动。改变传导性：终止折返激动。2.延长延长ERP减少折返激动。减少折返激动。绝对延长绝对延长ERP：延长：延长APD、ERP，但，但ERP延长更显著延
15、长更显著 相对延长相对延长ERP：缩短：缩短APD、ERP，但，但APD缩短更显著缩短更显著 相邻细胞不均一的相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。趋向均一性。钠、钾和钙通道阻滞药延长钠、钾和钙通道阻滞药延长ERP 复活时间常数复活时间常数（recoveryrecovery）：从药物对通道产生阻滞作用到）：从药物对通道产生阻滞作用到 阻滞作用解除的时间。反映钠通道阻滞药的作用强度。阻滞作用解除的时间。反映钠通道阻滞药的作用强度。适度阻滞钠，降低适度阻滞钠，降低VmaxVmax，过程，延长过程，延长ERPERP更明显更明显代表药有代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺bb类类：复活时间常数复活
16、时间常数1s10s10s，明显阻滞钠通道，显著降低明显阻滞钠通道，显著降低VmaxVmax。代表药：代表药：普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼。（二）（二）类：类：-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药：代表药有普：代表药有普萘洛尔等。萘洛尔等。（三）（三）类：类：延长延长ADPADP的药物：的药物：胺碘酮、索他洛尔胺碘酮、索他洛尔 （四）（四）类类 钙拮抗药：钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 （五）（五）其他类：其他类：腺苷腺苷 第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药a类药类药 1918 生物碱（金鸡纳树皮）生物碱（金鸡纳树皮）一、药理作用：一、药理作用：机制：机制：适度抑制适度抑制Na+通道，对通道，对K+及及Ca2+通道有一定通道有一定 抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和受体受体 阻断作用。阻断作用。第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药 a类药类药 1918 生物碱（金鸡纳树皮）生物碱（金鸡纳树皮）药理作用药理作用1.1.降低自律性降低自律性 浦氏纤维的浦氏纤维的4 4相相NaNa+内流内流,4,4期除极速率期除极速
