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1、黑龙江省高等学历继续教育校外教学点备案表高校基本信息高校名称高校所在省（市）高校代码高校主管部门高校地址高校邮编分管校领导分管校领导电话高校学历继续教育负责人高校学历继续教育负责人电话高校联系人高校联系人电话高校联系人邮箱高校联系人身份证号码继续教育学院（处）网址拟设校外教学点基本信息设点单位名称设点单位所在省辖市（区）设点单位法人设点单位性质设点单位主管或审批部门校外教学点管理协议签署时间及期限签署时间：年月日协议生效：年月日协议截止：年月日校外教学点地址校外教学点邮编设点单位负责人设点单位负责人电话校外教学点联系人校外教学点联系人固定电话校外教学点联系人邮箱校外教学点联系人身份证号码是否为
2、跨省设置校外教学点是否承接对口帮扶、行业紧缺人才培养任务是否为“双一流”建设高校是否为医学或涉医校外教学点协议中设点单位经费分成比例（与学费总额之比）%招生计划专业名称招生层次招生人数收费标准元/年元/年（本栏可复制）元/年计划在籍生总数本科人数专科人数拟设校外教学点办学条件可用的办学场所面积（平方米）专业教学实训用房场所面积（平方米）可供使用的计算机数量（台）录播、直播室面积（平方米）教师教研办公用房面积（平方米）行政办公用房面积（平方米）语音室规模（开设外语类专业的校外教学点需提供）可供使用的图书藏量（册）场所是否符合建筑安全、消防安全、卫生防疫、网络安全等有关标准和要求其他教学设施、仪器
3、设备、实验实训和学习资源等软硬件条件（可通过协议明确）人员配备稳定承担该教学点任务的主讲教师总数（人）辅导教师总数（人）教辅人员总数（人）管理人员总数（人）主讲教师姓名出生年月性别职称学历/学位所在单位专业领域拟任教课程（本栏可复制）辅导教师姓名出生年月性别职称学历/学位所在单位专业领域拟辅导课程（本栏可复制）教辅人员姓名出生年月性别职称学历/学位所在单位专业领域（本栏可复制）校外教学点管理人员姓名出生年月性别学历/学位承担主要工作（本栏可复制）设点单位意见设点单位负责人（签字）设点单位（公章）年月日高校意见学校领导（签字）高校（公章）年月日高校属地省级教育行政部门意见（地方高校跨省设点需填写此栏，其他情况无需填写）（盖章）年月日设点单位所在地省级教育行政部门备案意见（或就中央部门所属高校设点向教育部提出备案建议）（盖章）年月日
