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1、ICU见闻见闻美国犹他大学医学中心美国犹他大学医学中心ICU 津巴布韦中央医院津巴布韦中央医院ICUICU瑞典瑞典ICUICU循环系统功能监测新进展循环系统功能监测新进展中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科郭郭 曲曲 练练 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述量性指标量性指标 Quantitative Monitoring ParametersnBP HRBP HRnCVP CVP 酸碱平衡酸碱平衡nHB COHB COn氧耗动脉氧分压氧耗动脉氧分压n尿量尿量n血氧饱和度血氧饱和度n 胃肠二氧化碳胃肠二氧化碳循环功能评估的指标 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述质性指标质性指
2、标 Qualitative Monitoring Parametersn皮肤黏膜颜色皮肤黏膜颜色n毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间n脉搏强度脉搏强度n颈静脉充盈颈静脉充盈n意识状态意识状态n心电图心电图循环功能评估的指标 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述血液动力学含义血液动力学含义 通过有创或无创的手段对各种通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血压力，波形，心排血量，动静脉血气气,氧合等数据进行测量和分析以氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。判断病人的循环功能状态。循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述n心电图监测心电图监测n血压监测血压监测n中心静脉
3、压监测中心静脉压监测n心输出量监测心输出量监测n组织灌注监测组织灌注监测监测内容监测内容 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述n有创血液动力学监测有创血液动力学监测 noninvasive hemodynamic monitoringn无创血液动力学监测无创血液动力学监测 invasive hemodynamic monitoring血液动力学监测方法血液动力学监测方法 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述n分析数值的连续性变化，分析数值的连续性变化，单次数单次数据远远没有数据的趋势有意义。据远远没有数据的趋势有意义。n多项指标综合评估，多项指标综合评估，没有一项指没有一项指标可以单独
4、说明病人的循环情况标可以单独说明病人的循环情况在监测中获得的。在监测中获得的。n结合症状，体征综合判断结合症状，体征综合判断应该注意：应该注意：循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述监测技术发展趋势监测技术发展趋势BP CVP 无创无创COHR PAWP TEE 食道超声食道超声ECG 有创有创CO 组织灌注监测如组织灌注监测如 PrCO2（局部（局部CO2）一、一、ECG监测监测n发现可能影响到血流动力学的过缓或发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率。过速心率。n发现致命及潜在致命性的心律失常。发现致命及潜在致命性的心律失常。心率与心律的监测心率与心律的监测心肌缺血监测心肌缺血监测一、一
5、、ECG监测监测n常规常规ECGECG监测监测n动态心电图（动态心电图（HolterHolter）监测）监测n远程心电监测远程心电监测 二、动脉二、动脉血压血压监测监测n血容量血容量n血管壁弹性血管壁弹性n血液粘滞度血液粘滞度n组织器官灌注组织器官灌注n心脏氧供氧耗心脏氧供氧耗n 微循环微循环 反映心排量，外周血管阻力反映心排量，外周血管阻力有关因素：有关因素：二、动脉二、动脉血压血压监测监测n无创血压监测无创血压监测n有创血压监测有创血压监测监测方法监测方法二、动脉二、动脉血压血压监测监测n手动测压法：手动测压法：KorotkoffKorotkoff音听诊音听诊n自动无创血压测定应用：震荡计
6、法测量自动无创血压测定应用：震荡计法测量无创血压监测方法无创血压监测方法血压计袖带的选择血压计袖带的选择 袖带宽度为肢体周长的袖带宽度为肢体周长的40%40%（新生儿（新生儿50%50%）二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术n能反映整个心动周期的血压变化能反映整个心动周期的血压变化n优点优点:测量结果更可靠测量结果更可靠n缺点缺点:较多并发症发生较多并发症发生二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术n桡动脉桡动脉 首选途径首选途径 Allen Allen 试验试验 n肱动脉肱动脉n尺动脉尺动脉n足背动脉足背动脉n股动脉股动脉 测压途径测压途径
7、:有创血压监测技术有创血压监测技术二、动脉二、动脉血压血压监测监测有有创创血血压压监监测测技技术术二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术 血管阻塞血管阻塞-血栓或栓塞血栓或栓塞n无菌操作无菌操作n减少损伤减少损伤n肝素冲洗肝素冲洗n合适套管针合适套管针n末梢循环欠佳立即拔除末梢循环欠佳立即拔除并发症的防治并发症的防治三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测n腔静脉与右心房交界处的压力腔静脉与右心房交界处的压力n反映右心前负荷反映右心前负荷 右心室充盈压右心室充盈压 静脉外壁压静脉外壁压 静脉内壁压静脉内壁压 静脉毛细血管压静脉毛细血管压组成部分：组成部分：三、中心静脉三、
8、中心静脉压压监测监测n右颈内静脉右颈内静脉n锁骨下静脉锁骨下静脉n颈外静脉颈外静脉n股静脉股静脉测压途径：测压途径：三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测压力转换器的归零点和左心房的位置必须再同一水平面上，否则对压力值的影响很大三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测n反映右心室的前负荷反映右心室的前负荷n反映循环容量反映循环容量n反映心脏泵血功能反映心脏泵血功能n反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压n反映心脏周围压力：心包炎症、心包填反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸塞、气胸n间接反映左室功能：左心衰的晚期表现间接反映左室
9、功能：左心衰的晚期表现三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n19291929年德国年德国FrossmannFrossmann首次在自身放置肺动脉首次在自身放置肺动脉导管，获得导管，获得19561956年诺贝尔医学
10、与生理奖。年诺贝尔医学与生理奖。n19701970年以来超过年以来超过45004500万条的万条的Swan-Ganz导管导管被被使用。使用。Chest 2002;121:2009-2015n有一调查显示大部分的加护病房医师还是以有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。Intensive Care Medicine 1998;24:147-151四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n上腔或下腔颈脉上腔或下腔颈脉右房右房右室右室 肺动脉主干肺动脉主干肺动脉压肺动脉压左右左右肺肺动脉分支动脉分支肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压n迅速进行各
11、种血流动力学监测迅速进行各种血流动力学监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测nARDSARDS的诊治的诊治n扩容监测扩容监测n监测血管活性药物应用监测血管活性药物应用n估计急性心肌梗死的预后估计急性心肌梗死的预后n区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿n各种大手术围术期各种大手术围术期适应症适应症四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n心律失常心律失常n气囊破裂气囊破裂n肺动脉破裂出血肺动脉破裂出血n其他其他并发症并发症四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问许多文献仍
12、然证明肺动脉导管对于处理循环的问题题(circulatory disorders)(circulatory disorders)有实质的帮助。有实质的帮助。n但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实。则缺乏控制良好的研究评估证实。n肺动脉导管所提供的热稀释法肺动脉导管所提供的热稀释法(thermodilution)(thermodilution)在现在仍然是所有方法中的黄金标准在现在仍然是所有方法中的黄金标准(gold(gold standard)standard)。四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n将肺动脉导管提供的
13、信息主要辅助用于处将肺动脉导管提供的信息主要辅助用于处理临床相关问题。理临床相关问题。n不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为治疗的依据，需要结合病人情况综合判断。治疗的依据，需要结合病人情况综合判断。五、心输出量监测五、心输出量监测n温度稀释法温度稀释法n部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法n锂稀释法锂稀释法 n心阻抗血流图心阻抗血流图n超声技术超声技术 nMRIMRI评价心功能评价心功能 方法方法1.温度稀释法温度稀释法 应用应用Swan-GanzSwan-Ganz导管热稀释法导管热稀释法(thermodilution)(thermodilution)
14、测定心排量测定心排量,是目前临床及动物试验中使用最是目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。广的有创监测心功能的方法。1.温度稀释法温度稀释法The Fick principle温度稀释曲线温度稀释曲线1.温度稀释法温度稀释法1 1、原理及方法、原理及方法 CCOCCO测定测定COCO是将传统的肺动脉导管进行是将传统的肺动脉导管进行改进，该方法是在肺动脉导管改进，该方法是在肺动脉导管(PAC)(PAC)相当于相当于右心室处右心室处(距头端距头端10cm10cm处有一电极加温系统处有一电极加温系统)有热发生器，通过释放热量使周围血液温有热发生器，通过释放热量使周围血液温度升高，然后由
15、热敏电阻测定血液温度变度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线 计计算出肺动脉血流速度和算出肺动脉血流速度和COCO。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法 连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法2 2、临床评价、临床评价 CCOCCO测定心排血量与测定心排血量与TDCOTDCO相关系数在相关系数在0.85-0.980.85-0.98。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法2 2、临床评价、临床评价 CCOCCO在输入在输入MAPMAP、CVPCVP、肺动脉契压（、肺动脉契压（PCWPPCWP）后）后
16、可计算全套血液动力学指标。可计算全套血液动力学指标。CCOCCO可同时连续显示混合静脉血氧饱和度可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2），可用于呼吸功能监测。），可用于呼吸功能监测。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法2 2、临床评价、临床评价 CCOCCO减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。CCOCCO仪器和导管价格昂贵。仪器和导管价格昂贵。当当CPBCPB开始降温，体温低于开始降温，体温低于3131或各种原因导致或各种原因导致血温高于血温高于4141时，时，CCOCCO无法测定。无法测定。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法1.1.原理原理 PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（出量（CO），利用动脉压力波型曲线下面积来），利用动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（获得连续的心输出量（PiCCO）。）。温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）1.温度稀释法温度稀释法1.1.原理原理 PiCCO仅需从中心静脉导管注射室温水或冰仅需从中心静脉导管注射室温
