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1、气管切开术 气管切开术简史气管切开术气管切开术(Tracheotomy)(Tracheotomy)是最古老的外科手术之一。从古印度和古埃及医是最古老的外科手术之一。从古印度和古埃及医书中载有书中载有“切开气管切开气管”(Opening WindpipeOpening Windpipe)，到，到15461546年意大利人年意大利人AntonioAntonio Musa BrasavotaMusa Brasavota首例手术成功，历时漫长的首例手术成功，历时漫长的30003000年。历史上著名记载是亚历年。历史上著名记载是亚历山大大帝见一名士兵被一块骨头卡住喉管无法呼吸，即用剑刺破士兵的气管，山大
2、大帝见一名士兵被一块骨头卡住喉管无法呼吸，即用剑刺破士兵的气管，救了其命。但在公元前救了其命。但在公元前4 4世纪希波克拉底世纪希波克拉底(Hippocrates)(Hippocrates)时代，切开颈部救命时代，切开颈部救命与当时的古生理学相抵触，很少有人去尝试。与当时的古生理学相抵触，很少有人去尝试。公元公元131131年，盖伦年，盖伦(Claudius Galen)(Claudius Galen)描述了头颈部和气管的解剖，以及声带描述了头颈部和气管的解剖，以及声带的作用，这大概是有关气管切开最初的解剖基础。的作用，这大概是有关气管切开最初的解剖基础。1616世纪前，手术限于取出世纪前，手
3、术限于取出堵在气道内的异物，有勇气涉足的人寥寥无几，成功者极少。堵在气道内的异物，有勇气涉足的人寥寥无几，成功者极少。17181718年，德国医师海斯特年，德国医师海斯特(Heister)(Heister)将使用混乱的术语进行了统一，气管切将使用混乱的术语进行了统一，气管切开术开术(Tracheotomy)(Tracheotomy)一词被广泛接受一词被广泛接受 。1919世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。18071807年，年，拿破仑的侄子白喉，拿破仑因此下令医生对付此病，并拨专款。法国医师布拿破仑的侄子白喉，拿破仑
4、因此下令医生对付此病，并拨专款。法国医师布雷托诺和他的学生巴黎儿童医院的特鲁索以气管切开来解决白喉假膜造成的雷托诺和他的学生巴黎儿童医院的特鲁索以气管切开来解决白喉假膜造成的气道阻塞。当时法国的手术成功率仅为气道阻塞。当时法国的手术成功率仅为25 25 相比之下，英国人对手术持保守态度相比之下，英国人对手术持保守态度 ，常常在无计可施的最后关头才进行，常常在无计可施的最后关头才进行，其结果是成功率很低。英国人的守旧也影响了其结果是成功率很低。英国人的守旧也影响了2 2位历史名人的命运。位历史名人的命运。17991799年年1212月，月，6767岁的美国首任总统乔岁的美国首任总统乔治治华盛顿因
5、患急性化脓性咽喉炎，气道华盛顿因患急性化脓性咽喉炎，气道受阻而奄奄一息。在场最年轻的狄克医受阻而奄奄一息。在场最年轻的狄克医师师(Elisha C.Dick)提议做气管切开，并提议做气管切开，并表示愿意承担后果，但被表示愿意承担后果，但被2 2位曾受训于爱位曾受训于爱丁堡的年长者所否定。华盛顿总统于起丁堡的年长者所否定。华盛顿总统于起病后病后1414小时与世长辞。当人们重新评价小时与世长辞。当人们重新评价狄克医师的建议时，已是狄克医师的建议时，已是2020多年之后了。多年之后了。另一位是德国王储另一位是德国王储Friederich。18871887年年3 3月，月，5656岁的王储在庆祝德皇威
6、廉一世岁的王储在庆祝德皇威廉一世9090岁生日会上发表演说，在座者注意到王岁生日会上发表演说，在座者注意到王储声音嘶哑。事后德国专家发现王储左储声音嘶哑。事后德国专家发现王储左侧声带上有一粒新生物，德国专家认为侧声带上有一粒新生物，德国专家认为可能是肿瘤，一致同意经喉切开切除肿可能是肿瘤，一致同意经喉切开切除肿瘤，手术定于瘤，手术定于5 5月月2121日进行。但维多利亚日进行。但维多利亚王妃和其母英国女王要求推迟手术，等王妃和其母英国女王要求推迟手术，等英国专家麦肯齐英国专家麦肯齐(Mackenzie)来德。麦来德。麦氏诊视后手术被无限期推迟。氏诊视后手术被无限期推迟。18881888年年2
7、2月，正在意大利度假的王储呼吸困难，月，正在意大利度假的王储呼吸困难，德国医生为其做了气管切开。不久，德德国医生为其做了气管切开。不久，德皇驾崩，王储回国即位，在位皇驾崩，王储回国即位，在位9999天病逝，天病逝，尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼吸道感染。吸道感染。1919世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，转变了态度，强调手术时机世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，转变了态度，强调手术时机的选择，并认为要果断和迅速。的选择，并认为要果断和迅速。2020世纪初，美国外科医师杰克逊世纪初，美国外科医师杰克逊(Chevatier Jackson)通过仔细
8、的临床观察，通过仔细的临床观察，就手术做了较为完整的论述，并将手术标准化。当时手术分高位切开和低位就手术做了较为完整的论述，并将手术标准化。当时手术分高位切开和低位切开，杰氏特别指出灌输给学生的概念是低位切开比高位切开困难。如果让切开，杰氏特别指出灌输给学生的概念是低位切开比高位切开困难。如果让他们去做急诊手术，可能会尽可能高的切开，常常损伤唯一完整的环状软骨，他们去做急诊手术，可能会尽可能高的切开，常常损伤唯一完整的环状软骨，造成严重的并发症。当时局麻药利多卡因问世，杰氏力主局麻。由于杰氏的造成严重的并发症。当时局麻药利多卡因问世，杰氏力主局麻。由于杰氏的努力和影响，手术并发症的发生率从努力
9、和影响，手术并发症的发生率从25%25%降到降到20%20%。这一时期，德国和美国致。这一时期，德国和美国致力于气管内插管术，加上白喉抗血清的发现和使用、磺胺药的发明，气管切力于气管内插管术，加上白喉抗血清的发现和使用、磺胺药的发明，气管切开治疗白喉及急性上呼吸道感染的时代告终。开治疗白喉及急性上呼吸道感染的时代告终。19321932年，威尔逊年，威尔逊(Witson)医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后，手术延伸到破伤风、脑、胸部降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后，手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤，神
10、经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。这时期切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。这时期2 2个重要发现是个重要发现是:气气管切开可以减少解剖死腔管切开可以减少解剖死腔;通过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各通过气管切开进行间隙性正压呼吸，奠定了治疗各种呼吸功能不全的基础。种呼吸功能不全的基础。19511951年，年，Sfuart Arhetlger医师证实胃内容物可以医师证实胃内容物可以返流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。返
11、流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。19651965年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。施之一。公元前，希腊医生阿斯克勒必阿底斯Asclepiades（约公元前128年56年）在医学尚不发达的条件下，采用了切开气管
12、的方法来抢救呼吸道阻塞的病人。当时阿斯克勒必阿底斯将这种方法命名为支气管切开术（bronchotomy）。由于年代久远，加之记载并不详实，今天我们已经无法清楚地了解当时手术的详细情况。公元后，著名医学家Aretaeus及盖伦盖伦Galen在他们的著作里都曾描述过气管切开术，但他们在临床上并未做过这种手术。公元16世纪，Antonio Musa Brasavala（1490-1554）做了一例在今天看来是比较正规的气管切开术，并进行了详细的文字记录。因此Antonio Musa Brasavala被公认为医学史上正规行气管切开手术的第一人。但他的手术仅仅是切开气管，使气道通畅，并没有给病人放置气
13、管套管。第一个给气管切开病人放置气管导管的是法布里齐奥Fabricus（1537-1619）。他用一种金属导管放置在气管切开部位，使气管保持与外界相通。气管套管的出现对于气管切开术的发展具有重大意义。但当时法布里齐奥所设计的气管导管是一种直形且很短的小导管，而非弯形管。导管的两侧有翼，翼上各系一根绳子，将导管固定于病人的颈部，避免导管脱落进入气管内。法布里齐奥主张采用皮肤横切口，切开气管时则采用竖切口，切开气管第三、四软骨环的前壁。法布里齐奥的学生卡塞 Casserius（1561-1616）将直管改良为弯管，以便插入气管内，而且减少了气管狭窄的并发症。Sanctorius（1561-1636
14、）发明了一种气管穿刺器（trocar）用来抢救呼吸道阻塞的病人。方法是用穿刺器自病人颈前正中刺入气管内，然后拔出，只将气管导管留在气管内。这是气管切开术的另一种方法。18世纪，苏格兰外科医师马丁 George Martine（1702-1743）发明了气管套管。自此，气管切开病人的相关处理和护理更加安全。气管切开术渐趋完善。1718年，Lorenz Heister正式将这种手术命名为气管切开术。Bretonneau（1771-1862）及Ttrousseau发现了气管切开术对抢救白喉病人有重要作用，于是大力推广，为此后临床广泛应用这一手术奠定了基础。气管切开术的经典气管切开术的经典适应证适应证
15、1.喉阻塞任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。2.下呼吸道阻塞如昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物漪留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可作气管切开术，通过气管套管便于吸除分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3.颈部外伤，为了减少感染，促使伤口愈合;有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通畅，需作预防性气管切开术。气管切开手术观念的变迁气管切开手术观念的变迁以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围
16、已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各种危重患者的重要手段，这一方面是人们对气管切开术有了新的认识，另一种危重患者的重要手段，这一方面是人们对气管切开术有了新的认识，另一方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。
