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1、一、门（急）诊病历书写基本要求一、门（急）诊病历书写基本要求 封面内容及格式封面内容及格式医医 疗疗 机机 构构 名名 疗疗 门门 诊诊 病病 历历 妥善保存妥善保存 就诊必备就诊必备 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 工作单位或住址工作单位或住址 编号编号NO.*“就诊须知就诊须知”内容说明内容说明 *就诊须知就诊须知内容中内容中强调了实名强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。权利等。就就 诊诊 须须 知知尊敬的患者：尊敬的患者：热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请热诚欢迎您来我院
2、就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：认真阅读以下须知：*凡来我院就诊人员须持有凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。行承担责任。*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。要依据。*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
3、存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。*您就诊时，您就诊时，有权决定是否接受有权决定是否接受医师推荐或要求的特医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在
4、病历及知情同意书中表明拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。意见并签名。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。咨询。*请您遵照医嘱治疗。请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院病情如有变化，应及时来我院就诊。就诊。医医 疗疗 机机 构构 名名 称称 门门(急急)诊诊 病病 历历 姓名姓名 性别性别 出生年月出生年月 民
5、民 族族 婚婚 否否 工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：职业：药物过敏史：药物过敏史：科别：科别：门（急）诊时间：门（急）诊时间：年年 月月 日日 时时 分（急诊）分（急诊）主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊断：初步诊断：治疗意见：治疗意见：医师签名医师签名:共共页页 第第1页页首页内容说明首页内容说明 *为了便于病历书写，根据为了便于病历书写，根据病历书写基本规范病历书写基本规范制制定首页
6、格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。*急诊病历书写就诊时间
7、应具体到分钟。因抢救急诊急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结在抢救结束后束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分书写时应注意区分记录时间与抢救时间。记录时间与抢救时间。*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如项目、检查编号（如CTCT、病理检查）、结果、有无报告单、病理检查）、结果、有
8、无报告单等。等。*初步诊断意见：初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用符号，尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”字样。字样。*治疗意见：治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗指医师根据患者病史，体检结
9、果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊应注明是否需复诊及复诊要求。要求。*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上
10、级医师签名方可生效。方可生效。医医 疗疗 机机 构构 名名 称称门（急）诊门（急）诊 病病 历历 续续 页页 科别：科别：就诊时间：就诊时间：年年 月月 日日 时时 分（急诊）分（急诊）共共页页 第第页页续页内容说明续页内容说明*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录
11、。页记录。*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，变化，药物反
12、应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。复诊后，尽可能作出明确诊断。*护理文书：护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理见护理文书格式相应规定。病历由
13、患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。，只记录客观内容，观察护士签名。知情同意书签字格式知情同意书签字格式 书写在病历上书写在病历上 格式化的知情同意书格式化的知情同意书 登记问题登记问题*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：的诊断、治疗活动：1 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查、有一定危险性，可能产生不良
14、后果的检查和治疗；和治疗；2 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；3 3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。治疗。抢救患者病历记录说明抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；应的抢救措施、检验结果、
15、参与抢救医师的意见等；*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；效等；*检验结果指在抢救过
16、程中为明确病情、判断疗效检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、线检查、CT检查检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；等，应对检查结果予以必要的分析说明；*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。签名。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原结
